在临床上我们发现脊髓损伤病人有的表现为尿失禁，有的表现为尿潴留。有的病人能形成扳机点排尿，而有的病人始终不能形成扳机点排尿。什么原因造成截瘫病人不同的膀胱功能障碍呢?又怎么来重建或改善截瘫病人膀胱功能呢?正常膀胱所具有的贮尿和排尿功能是由膀胱逼尿肌和尿道括约肌相互协调完成。当脊髓圆锥损伤，由于膀胱的脊髓中枢损害，导致弛缓性膀胱，膀胱贮尿功能虽存在，但膀胱无力排尿，临床表现为尿潴留。而当圆锥以上脊髓损伤，由于支配膀胱的脊髓中枢(S2～4)未受损害，膀胱的脊髓反射弧存在，常导致高张力、高反射的痉挛性膀胱，此时膀胱的贮尿和排尿功能双重障碍，临床出现以尿失禁为主的膀胱功能障碍，而频繁的反射性尿失禁不仅严重影响病人的生活质量，而且膀胱内高压引起的膀胱-输尿管返流，可逆向损害肾脏功能，对病人危害更大。如何才能改善脊髓损伤后痉挛性膀胱功能呢?

1.选择性骶神经根切断治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱

我们根据临床上选择性脊神经背根切断(SPR手术)治疗痉挛性脑瘫的成功经验，设想能否采用选择性骶神经根切断术来治疗截瘫后痉挛性膀胱，为此我们进行了实验研究。对12条家犬进行选择性骶神经前根切断术，其方法：将12条家犬于T8横断，制备成痉挛性膀胱模型。实验依次为A组：切断双侧S1神经根;B组切断双侧S1及1/2 S2神经根，C组切断双侧S1 、S2神经根，D组切断全部S1、S2及S3神经根，每组切断前为对照组。每组均进行尿流动力学及电生理检测。结果显示：随着骶神经根切断数量的增加，截瘫犬膀胱容量逐渐增加，膀胱顺应性明显提高，而尿道压力则逐渐降低，其中B组的测定值，膀胱容量(260±50 ml)、尿道压力(60±10 cmH2O)接近正常状态，而各组间比较差异明显(P<0.05)。采用相同强度单相方波电刺激各组保留骶神经根时，对照组及A、B两组逼尿肌运动诱发电位波幅及峰值无明显差异，而C、D两组则明显降低。显示切断一定数量的骶神经根可以明显增加膀胱排尿量，而切断过多则排尿量明显减少。其中B组排尿量(230±50 ml)增加最为显著。

这说明部分切断支配膀胱的骶神经根不仅有效缓解膀胱痉挛，而且保留了膀胱收缩功能，从而改善了膀胱贮尿和排尿功能。在动物实验获得成功的基础上，1998年2月我们为1例T3脊髓损伤后痉挛性膀胱病人进行治疗，切断双侧S神经前根，术前病人为无意识频繁排尿，每次排尿量仅100ml左右，需用集尿袋，术前尿流动力学检测为典型的痉挛性膀胱，逼尿肌收缩时括约肌肌电活动增强，表明两者协同功能失调，膀胱容量仅为110 ml，而尿道压为100 cmH2O。术后第2天，患者排尿量增至200 ml，术后1个月排尿量增至350 ml左右，排尿次数降至每天4～5次，尿流动力学检查：膀胱顺应性明显提高，逼尿肌反射亢进明显缓解，膀胱容量升至350 ml，尿道压力降至70 cmH2O，括约肌肌电图显示：逼尿肌反射性收缩时括约肌肌电活动减低，表明两者协同功能改善。术后5年随访，病人贮尿和排尿功能均得到明显改善，一直弃用集尿袋，肾功能检查正常。

2.人工膀胱反射弧重建术

一位T2骨折截瘫2年的男性病人，一直未能形成扳机点排尿。由于尿失禁，一直使用集尿袋。同为脊髓损伤病人，为什么有的病人可形成扳机点排尿，而有的病人却始终不能形成?能否通过建立新的扳机点来改善这类病人排尿功能呢?在为众多截瘫病人治疗中，我们发现因圆锥以上脊髓损伤导致严重痉挛性膀胱，很难形成扳机点排尿。这是因为这类病人膀胱逼尿肌和尿道括约肌协同严重失调，膀胱贮尿和排尿功能均严重障碍，由于膀胱内少量尿液即可引起膀胱痉挛收缩而导致排尿，临床表现为尿失禁。这类病人由于膀胱经常处于痉挛状态，贮尿功能差，即所谓“小膀胱”，使病人很难形成扳机点排尿。如果我们能在改善病人膀胱痉挛的基础上，形成新的膀胱反射弧，是否能形成新的排尿扳机点? 为此我们进行了动物实验。

将6条家犬在右L5前根出硬膜处切断，同一平面切断右S2前根。将右L5前根近端与S2前根远端行显微吻合，右L5后根保持完整。1 ～4号犬术后6个月，5、6号犬术后18个月于T10平面制成完全性截瘫模型后维持实验犬存活48小时后再次手术，行电生理和尿流动力学检测。结果：(1)神经电生理观测：所有6只犬截瘫后，相同的电流刺激右侧L5后根，均可在吻合口远端右S2前根上记录到动作电位曲线，其形态和波幅与对照组相似。(2)膀胱测压：4只犬(术后6个月)串刺激右侧L5后根，经新建的反射弧引出的膀胱收缩平均可达正常对照组的65%，用叩诊锤敲击右侧膝腱引出的膀胱收缩平均达正常的51%;2只犬(术后18个月)相同的电刺激引出的膀胱收缩平均达正常的84%，敲击膝腱平均达64%。(3)膀胱逼尿肌EMG：电刺激右侧L5后根、右侧股神经，均可记录到膀胱逼尿肌肌电图，其形态和波幅与对照组电刺激左侧S2后根相似;而刺激左侧L5后根则不能引出逼尿肌肌电反应。

在实验研究获得成功的基础上，自1998年开始，对12例圆锥上SCI痉挛性膀胱进行人工膀胱反射弧建立术。将S1前根与S2或S3前根行显微吻合(图8)。因术中切断了支配膀胱的两侧最强神经根，术后近期表现为膀胱部分去神经的效果：贮尿容量增大，顺应性提高，尿失禁减少。术后8～10个月，可形成新的膀胱反射弧：敲击跟腱或扳动踝关节，能引发排尿，排尿迅速有力，尿流呈线状，一次排尿量可达300～400 ml。

图8

结论：利用截瘫平面以下残存的腱反射可以重新建立膀胱的神经再支配，从而有望成为排尿反射新的扳机点，重建脊髓损伤后痉挛性膀胱排尿功能。

在临床疾病的治疗中，常会遇到看似不同实为相似的疾病，要善于联想，善于从不同中找到共同点，并寻找有效的治疗方法。