腹腔镜手术是现代科技发展与传统腹部外科结合的产物，但是其与传统腹部外科手术有着巨大的差别。腹腔镜手术中，术者必须一边观看监视器(电视)一边在腹腔外操作器械来完成腹腔内手术，是二维视觉下手-眼分离的操作，术中只有器械传导的间接触觉。小儿腹腔小，组织细嫩柔软容易损伤，学习小儿腹腔镜手术需要有扎实的传统腹部外科基础，再经过系统的理论学习及一系列的操作训练，方能顺利掌握。具体的训练常分为三个阶段：训练箱训练、动物手术及临床实践。腹腔镜手术有单手操作和双手操作之分，作者主张外科医生均应该训练学习双手操作技术。

一、训练箱训练

自制或专用的训练箱均可以，大小为宽20 cm、长30 cm和厚15 cm(纸板箱可以代替)，箱内放置针线和动物组织等操作物品，箱表面按照菱形法则做3个洞孔，分别插入镜

头和左右手操作器械(图3-1)。2～3人为一组，扶镜者将腹腔镜头插入箱中，操作者左右手导入器械，面对显示器进行分离、切割、缝合及打结等训练(图3-2)，扶镜者和操作者20min左右轮换一次。由于使用的是腹腔镜设备，其感觉接近于腹腔镜手术，训练箱成本低廉、无需特殊准备，是初学者最好的训练工具。

图3-1 手术野，镜头及左右手Trocar置入关系的菱形法则

具体训练内容有：

钳夹：边看镜像边用操作钳夹取箱内的小物品如葡萄、塑料球等，培养二维视觉下的方向感及手对操作钳的控制，体会钳夹力量的大小以及双手的协调。此类基本操作是后续训练的基础，必须牢固地掌握。如能做到用操作钳夹住铅笔芯写字则基本过关。另外，为模拟切除脏器回收，还可作将上述小物品装入箱内小塑料袋中练习。

图3-2 2人为一组进行操作训练

分离：用操作钳将贴在箱内物品表面的黏膏逐渐取下，或者用动物组织练习组织及血管的分离。可一手用钳子将要分离的组织夹住并适度牵引，另一手用分离钳练习分离。一定要注意双手的协调，实施的力度、避免用力过大引起周围损伤。

切割：练习用剪刀剪乳胶手套等物品。还可练习用剪刀、电刀、超声刀切割动物组织。打结：腹腔镜手术中打结方法有腹腔内打结和腹腔外打结两种，前者为双手操作钳在腹腔内打结，后者为在腹腔外打结后用推结器推入腹内。腹腔内打结法是腹腔镜训练的最重要内容，每个学习腹腔镜手术者必须熟练掌握。

缝合：训练箱内放置动物组织或海绵等物，作切口后练习各种缝合方法(如间断、连续、8字缝合等方法)。夹住线将针带入箱内后，左手钳帮助调节右手持针器夹针部位及方向，缝合时要注意掌握运针方向防止割裂组织。

综合训练：将离体带胆囊的猪肝脏置于训练箱内，运用电刀(负极板置于肝脏下)等器械练习胆囊切除及肝破裂修补术，此阶段不但要熟悉电刀、电凝、超声刀等配套器械的使用方法，还要综合运用上述钳夹、分离、切割、缝合、打结等技巧，特别是缝合和打结时要注意用力适中以防割裂组织。

训练箱训练是掌握小儿腹腔镜技术操作最重要的基础，要达到累积训练时间100 h以上，做到镜下能够得心应手地熟练进行分离、打结和缝合操作。

二、动物手术

熟练训练箱操作后，可转入动物手术阶段。动物手术训练是训练箱训练与临床实践内之间的桥梁，具有极其重要的意义。

实验动物的选择：由于腹腔镜手术需要腹腔有一定的操作空间，多选择猪、犬等体形较大的动物作为实验动物，尤以猪最为理想。鉴于实验用猪价格昂贵，也可采用实验用犬。另外，体形较大(5 kg左右)的家兔因体重及腹腔大小接近于新生儿，可供模拟新生儿腹腔镜手术训练之用。

麻醉方法：术前应建立静脉通道。对犬较多采用诱导迅速的静脉全麻(如静脉注射硫喷妥钠15～20 mg/kg可维持30～50 min的有效麻醉)，完成气管插管后继之以吸入麻醉如氟烷(1%～2%)或安氟醚(1%～2%)等。亦可用硫喷妥钠与γ-羟基丁酸钠复合静脉全麻(配制二者混合液(每毫升含γ-羟基丁酸钠50 mg、硫喷妥钠25 mg)1～1.5 ml/kg静脉注射或2～4 ml/kg腹腔注射)。

下面以犬脾切除为例介绍具体手术过程。

图3-3 犬脾切除术手术室配置图

1.手术室配置：如图3-3，实验犬麻醉后仰卧位固定(可采用头高脚低15°)。

2.套管插入及气腹的建立：一种为开放式，先在脐部作小切口入腹腔，直视下置入第一根Trocar，建立气腹后插入腹腔镜，并在腹腔镜监视下插入其余Trocar;另一种为用气腹针刺入腹腔、建立气腹，再穿刺置入第1根套管，插入腹腔镜，然后在腹腔镜监视下插入其余套管。两种方法均应掌握，但对初学者而言以切开法最为安全。在犬脾切除术中我们常采用切开法，即在脐上(或脐下)作小切口后插入内径10 mm套管，建立气腹(压力在8～14 mmHg)后分别于右上腹、右中腹、左中腹穿刺插入其余3条内径5 mm套管。

3.显露脾脏：犬的脾脏呈长条状，位于左中上腹，周围缺乏韧带固定故较游离，血供主要来源于腹腔动脉分支之一的脾动脉，脾上极与胃之间存在结缔组织(即脾胃韧带)，内有与人类相似的胃短血管。术中可调整手术床的方向帮助显露，如头高位可使肠管移向下腹部。

4.血管处理及脾切除：选择脾胃韧带薄而无血管处分别以分离钳分离“开窗”，有较粗血管处用丝线结扎后切断之(或上钛夹后切断)，无血管处可“开窗”后直接用电凝灼断。完全切断脾胃韧带后，显露脾动、静脉并分别可靠结扎或上钛夹后切断之(残端双重结扎或钛夹钳夹)，也可贴近脾脏用电凝处理脾门组织及脾动、静脉的小分支，较大分支则予结扎后灼断或剪断，因犬脾脏周围缺乏韧带，完全离断脾门血管后脾切除即告完成。

5.脾脏的回收：通过10 mm Trocar放入塑料袋并将脾脏装入，扩大一处穿刺点后取出或将塑料袋口拉出，再将脾脏剪碎取出。

6.检查术区及周围脏器后解除气腹并拔除套管，脐部切口分层缝合，其余切口仅缝合皮肤。

7.手术完成后可将腹腔切开检查手术完成情况及有无出血、腹内脏器损伤等。

三、临床实践

受训者通过系统的动物手术训练后，可以开始参加临床腹腔镜手术。一般应该当持镜者、助手，先积累一定的临床腹腔镜手术经验后，再在有丰富经验的腹腔镜手术医生的指导下独立手术。同时要观摩或者重新学习各种腹腔镜手术操作和手术录像资料。开展小儿腹腔镜手术的原则是从简单的自己非常熟练的开腹手术开始，如阑尾切除术、精索静脉结扎术、幽门肌切开术等，熟练操作后开展巨结肠根治术、贲门胃底折叠术、肾切除术等，非常熟练后开展胆总管囊肿根治术、肾盂输尿管吻合术等。

(青海省儿童医院小儿外科 )(北京大学第一医院小儿外科 )