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2. 肾上腺皮质功能亢进(库欣氏综合征)
书籍:新编犬猫疾病诊疗图谱    来源:辈宠网

概述 糖皮质激素注射或生成过多均可导致肾上腺皮质功能亢进,犬最容易发生内分泌疾病最常见的肾上腺皮质功能亢进,猫却很少发生。

病因学 肾上腺皮质功能亢进可分为自发性和医源性。垂体ACTH分泌紊乱(垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进,PDH)或原发性肾上腺功能紊乱(肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进)均可导致自发性肾上腺皮质功能亢进(图4.36)。

病理生理学 垂体-依赖性-肾上腺皮质功能亢进,80%的犬可发生垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进(PDH),而猫的自发性肾上腺皮质功能亢进的绝大部分为垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进。 ACTH的过度分泌可导致氢化可的松分泌的增加和双侧肾上腺肥大。氢化可的松对ACTH的负反馈机制无效。ACTH的偶发性分泌可导致氢化可的松浓度的波动,有时会使其处于正常范围内。每隔24小时检测尿中氢化可的松的含量,可以确定其是否过度分泌。

图4.36 PDH(a);肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进(b)。

PDH的病理变化包括小型腺瘤和肾上腺皮质细胞的小型腺瘤,以及负反馈反应的初始失效。小型腺瘤直径不到1cm。PDH导致的肾上腺皮质腺瘤的发生率变化较大,可能因为小型腺瘤的诊断需要显微解剖、经验以及特殊的染色。在一次研究中,使用免疫细胞化学染色超过80%的PDH犬垂体腺瘤呈阳性。小型腺瘤直径大于1cm,仅有很小百分比的犬有大型的肾上腺皮质腺瘤(图4.37)。这些腺瘤压迫剩下的垂体,并从背侧延伸到视丘下部。然而腺瘤生长缓慢,并不产生神经症状。恶性垂体肿瘤非常少见。

PDH是否与垂体瘤的形成无关仍然不得而知。推测可能是氢化可的松造成负反馈反应的初始失效。另有人怀疑视丘下部过量分泌的CRH可能引起垂体前叶ACTH产生细胞的弥漫性增生。临床观察来看,诊断时除非出现神经症状或最初治疗时症状明显,否则精确的垂体病理学不重要。

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进(PDH),发生于猫和犬,15%~20%的自发性肾上腺皮质功能亢进由单侧或双侧性肾上腺肿瘤引起,可能是良性的也可能是恶性的。肾上腺皮质腺瘤较小,非转移的很好限制瘤,无局部组织侵袭性。大约50%局部钙化。肾上腺皮质癌则通常较大,具有局部侵袭性,出血,坏死。大约50%的犬发生肿瘤钙化。肿瘤经常侵入膈腹静脉、后腔静脉,并转移到肝、肺、肾。

犬发生肾上腺皮质瘤和癌的几率几乎相同。当发生功能性腺瘤和癌时,邻近肿瘤的皮质以及对侧腺体的皮质可发生萎缩(图4.38)。若手术切除肿瘤,则术后动物将无法分泌足够的糖皮质激素。这是重要的,小球带功能不受影响。

临床症状 除狮子犬、腊肠犬、小型 外,任何品种的犬均可发生肾上腺皮质功能亢进,约克夏 ,杰克·拉瑟短腿 、斯塔福德 极易发生肾上腺皮质功能亢进。肾上腺皮质肿瘤经常发生于大型犬。猫不易发生肾上腺皮质肿瘤的品种。

肾上腺皮质肿瘤经常发生于中年和老年犬,范围在2~16年,年龄中位数在6~9年。患有肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的犬年龄较老,在6~16年,年龄中位数在10~11年。肾上腺皮质功能亢进在性别上无明显差异。然而雌犬发生肾上腺肿瘤的几率是雄犬的3倍。发病犬通常有典型临床综合症状,并伴发糖皮质水平的升高。表4.16列出了发病率下降的顺序。大型犬可能并不表现出典型临床症状。

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进起病隐袭,病程进展缓慢,历时数年或数月。许多犬的主人将早期的临床症状视为老龄化的正常现象。少数病例中临床症状呈间歇性,伴有症状的减轻和恢复。在其他病例中发病迅速,临床症状逐步加剧。

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进中几乎均可见到多饮,每天摄水量超过100mL/kg,多尿症,排尿量每天超过50mL/kg。主人经常可以见到遗尿症、多饮以及在屋内撒尿,这些症状部分由于脱水而致。

食欲过旺是常见到的症状,但大多数主人将其认为是健康良好的标志。若犬先前食欲并不旺盛,现在却食欲大增,并从垃圾中捡食和偷食食物,则应引起注意。糖皮质激素是导致多食症的直接原因。

图4.37 PDH引发的大型促肾上腺皮质激素分泌细胞瘤,患犬成功治愈后已存活了5年。

图4.38 肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进患犬,其大型的肾上腺肿瘤侵入肾脏。

表4.16 肾上腺皮质功能亢进表现出的临床症状(按出现频率由低到高排列)

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进中几乎均可见到垂腹,但其发展缓慢,主人几乎无法认识到症状的重要性(图4.39)。垂腹是由于脂肪在腹部重新分布,以及肝肥大和腹部肌肉消耗萎缩的结果。

患病动物逐渐表现出精神不振,以及对锻炼极差的耐受性,而常被主人认为是老龄化的结果。只有当肌肉虚弱到严重的地步时,例如不能爬楼梯或跳进汽车内,主人才意识到病情的严重性。喘气过度,精神不振,以及对锻炼极差的耐受性均可由于肌肉的消耗和萎缩导致。除了垂腹外,四肢、背部、颞部上的肌肉也发生萎缩。肌肉萎缩是由于蛋白分解而导致的肌肉消耗而引起。

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的犬偶尔会发生肌强直,主要特征为有意或无意的刺激均可导致持续的肌肉收缩(图4.40)。四肢均受到影响,但后肢最严重。患犬步态僵直。患肢僵直,被动弯曲后又迅速恢复僵直状态。由于僵直难以引发脊髓反射,但痛觉感受正常。肌肉通常轻度增生,而非萎缩。叩击患肢肌肉,可出现一僵直的凹陷。肌电图上有异常高频出现。

皮肤,尤其是下腹部的皮肤变薄,无弹性(图4.41)。临床上可用拇指和食指拎其皮肤估计其弹性。正常犬的皮肤会回归平滑的原态,而患犬则仍然无法恢复。皮肤缺乏弹性会形成条纹。腹静脉突出通过变薄的皮肤可见。由于滤泡堵塞,乳头附近的皮肤上有大量表面鳞片和黑头粉刺(图4.42),肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的犬很少发生皮肤的过度色素沉着。

蛋白质的分解会引发胶原质萎缩,也会导致轻微的外伤或静脉穿刺后患处情况严重损伤(图4.43)。伤口愈合极其缓慢,可能是由于纤维原细胞增生以及胶原质合成受到抑制。正在愈合的伤口经常会开裂,甚至原先已经愈合的老的伤疤会开裂。

对皮肤进行活组织检查时经常会发现皮肤钙质沉着,然而临床上很少见到此种现象。肉眼可见是变化不同的,但好发部位经常位于颈部、腋窝、下腹部、腹股沟(图4.44)。皮肤钙质沉着发生时表现为一坚硬的、轻微隆起的白色或乳白色斑点,周围环绕着一圈红斑。大的斑块容易破溃,造成继发感染,成为含有白色粉状物的痂皮。确切的病理机制尚不清楚,但血清中的钙磷浓度正常。其他部位可见到软组织的钙化,如在进行X线检查时,会发现支气管壁和肾均有钙化现象(表4.17)。

图4.39 10岁的约克夏 患有肾上腺皮质功能亢进,表现出壶腹及对称性脱毛。

图4.40 11岁的贵妇犬患有肾上腺皮质功能亢进,因肌强直而导致的机体僵直。

图4.41 患有肾上腺皮质功能亢进的腊肠犬,腹部皮肤变薄,无弹性。

图4.42 患有肾上腺皮质功能亢进的贵妇犬,乳头周围有黑头粉刺。

图4.43 患有肾上腺皮质功能亢进的拳师犬,腹部伤疤和皱褶。

图4.44 患有肾上腺皮质功能亢进的贵妇犬,皮肤钙质沉着(箭头所指),黑头粉刺。

图4.45 患有肾上腺皮质功能亢进的硬毛腊肠犬,双侧对称性脱毛。

表4.17 肾上腺皮质功能亢进的放射成像检测

肾上腺皮质功能亢进常会导致被毛稀疏,双侧对称性脱毛,均是由于毛发生长初期和生长阶段氢化可的松分泌的抑制所致。余下的毛发无光泽、干燥,可能是处于毛发生长终期和休止期。脱毛症状中无瘙痒,经常发生于肋骨、下腹部、胸部、颈、会阴处。头、脚、尾部是最后受影响的部位(图4.45)。被毛色泽较正常更光亮。

患有肾上腺皮质功能亢进的雌犬发情周期停止,不动情期多长达数年,表明此病的持续时间之长。未阉割的雄犬两个睾丸变软、松弛。高浓度的氢化可的松对垂体负反馈机制无效,不动情期睾丸萎缩会发生,抑制促性腺激素分泌。

蛋白尿和系统性高血压可见于患有肾上腺皮质功能亢进的病例。

尽管此病临床症状不同寻常,但在一些大型功能性垂体肿瘤的病例中可观察到神经症状。最常见的临床症状是精神不振、抑郁、已形成的行为的遗忘、厌食、共济失调、瞳孔大小不等、丧失视觉、无目的的漫游、低头、攫取等。用米托坦进行最初的治疗时经常会发生神经症状。这可能是由于氢化可的松负反馈机制的丧失引发了垂体瘤的迅速增生。

鉴别诊断 应与烦渴,多尿,肝病,甲状腺功能减退,卵巢功能紊乱,塞尔托利细胞肿瘤的病因相鉴别(见表4.4)。

表4.4 多尿/烦渴症鉴别诊断

诊断

实验室诊断 血液学、生化、尿液分析指标见表4.18。血液学检查中最常见的是存在应激性白细胞象,伴随着相对或绝对的淋巴细胞减少症(小于1.5×109/L)和嗜伊红细胞减少(小于0.2×109/L)。淋巴细胞减少症很可能由于类固醇淋巴细胞生成的结果,嗜伊红细胞减少可能是嗜伊红粒细胞的骨髓分离和/或T细胞在淋巴组织中的重新分布导致。可见轻度或中度的中性白细胞增多和单核细胞增多,过多的糖皮质激素降低了毛细血管着边和血球渗出,促进了其从骨髓的释放。红细胞数一般正常,偶尔可见到轻微的红细胞增多、血小板升高,这些均由糖皮质激素对骨髓的刺激作用而引起。

表4.18 肾上腺皮质功能亢进的实验室分析

无论是内源性还是外源性糖皮质激素,均可诱导犬特异性的肝AP同工酶。血清中AP的含量为正常的5~40倍,是肾上腺皮质功能亢进确切标志。检测特殊的类固醇诱导的AP同工酶可精确评估血清中升高的AP的活性。患有肾上腺皮质功能亢进的猫,血清中的AP很少升高,因为其没有类固醇诱导的同工酶而且有能力清除血液中过量的AP。

肾上腺皮质功能亢进中ALT通常轻微升高,确信是由于肝糖原贮存而导致肝细胞肿胀而造成的肝损伤。血糖浓度通常为正常水平,10%的犬会发生明显的糖尿病。糖皮质激素的半糖原作用对胰岛素有拮抗作用,随后导致胰岛细胞的衰竭。猫更容易发生高血糖症和糖尿病。与犬不同的是,烦渴和多尿是肾上腺皮质功能亢进最早出现的临床症状,猫的烦渴和多尿出现较迟,与中度到严重的高血糖症和糖尿病的发生发展相吻合。对于需要每天高剂量的胰岛素控制高血糖症和糖尿的猫,应怀疑其有没有肾上腺皮质功能亢进。

由于糖皮质激素引发的多尿而导致尿频繁的丢失,所以血中尿素通常低于正常值。血清中肌氨酸酐的浓度也低于正常值。由于糖皮质激素刺激的脂解作用,脂质和胆固醇的浓度也低于正常值。胆固醇的浓度通常大于309mg/dL,但这并不是一个特殊的发现,因为在甲状腺功能减退、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病中胆固醇也升高,在上述的疾病中都可以有不同的诊断结果。脂血症应引起重视,因为它能干扰对大量实验数据进行测定。

尿比重通常小于1.015,经常为低渗尿(小于1.010),因为水无法保留。肾上腺皮质功能亢进的犬若缺水的话可浓缩尿,但其浓缩能力通常会减弱。在患有糖尿病的10%的病例会出现糖尿。肾上腺皮质功能亢进的病例中会有一半发生尿路感染。

肾上腺皮质功能亢进的犬中70%的基底甲状腺素浓度下降。部分由于TRH的抑制以及垂体TRH分泌的减少。过量的氢化可的松可改变甲状腺激素和血清蛋白质的结合,加强甲状腺激素的代谢作用。正常犬对TRH的刺激反应正常,但在反应前或反应后甲状腺素的浓度都低于正常。

图像诊断

X线照相术 怀疑或已经证实为肾上腺皮质功能亢进的病例,都应对胸腹腔拍摄X线片。尽管只有一小部分病例呈现阳性结果,表现为肾上腺肿大,但X线检查变化的数量以及频率经常与肾上腺皮质功能亢进相吻合,这就提供了一个有用的诊断方法。另外,检查X线片也可揭示重要的并发疾病。最常见的肾上腺皮质功能亢进的放射影像列于表4.17。

肾上腺皮质功能亢进中最常见的X线影像是肝肿大。由于腹腔内大量脂肪的存在,有很好X线摄影对比容易识别腹腔结构,肝肿大可由轻微到严重,侧叶边缘形状变化不同,通常在圆形到楔形间变化(图4.46)。壶腹通常在动物侧卧非常明显。患有肾上腺皮质功能亢进的猫肝肿大和下垂的腹部是X线片中经常可以一起观察到的现象。

对腹部进行X线检查时,发现肾上腺肿大的频率很小。肉眼可见肿大尽管没有诊断上的意义,但也预示可能存在肾上腺癌。肾上腺单侧钙化区表明存在着肾上腺肿瘤(图4.47)。肾上腺腺瘤和肾上腺癌均可发生钙化。腹部X线片并不能揭示正常年老的猫的肾上腺钙化现象,与任何功能性异常没有必然的联系。

真皮钙质沉着常有一小节矿质化的模式,然而筋膜呈平面的钙化,例如从腹部到胸腰部,倾向于线性化。肾盂、胃黏膜、肝和腹动脉都可看到矿质化现象。

甚至动物在进行放射显影检查前排尿,仍可见到膀胱显著肿大。也有膀胱结石存在,通常由尿路感染引起。偶尔也可发现骨质减少造成的成像密度的显著降低。通常发生于相对于椎骨终板的腰椎部。肾上腺皮质功能亢进时也会经常发现气管和支气管壁有钙化现象。这些组织的钙化经常被视为正常老龄化的必然现象,而未引起高度重视。

图4.46 肾上腺皮质亢进病例中后腹腔的成像。

图4.47 患有右肾上腺肿瘤(箭头所指)9岁的德国牧羊犬的后腹腔放射成像。

图4.48 由于PDH(箭头所指)而导致肾上腺增生的查理王小猎犬超声波检测图像。

也应对胸腔进行X线检查,看是否有肾上腺癌转移到肺,充血性心衰,胸椎的骨质减少,肺部的血栓栓塞。后者是罕见的肾上腺皮质功能亢进的并发症,当进行X线检查时发现胸腔积液,肺动脉直径增加,变钝,受影响的肺叶血管供应减少,畅通的肺脉管系统的过度灌注。可怀疑肺部血栓栓塞是肾上腺皮质功能亢进时的并发症,然而在一些肺部血管栓塞的病例中进行放射性成像诊断不是异常。

超声波检查 对腹部进行超声波检查可用于肾上腺的检查。因为对于肾上腺是否正常或肿大常有某种程度的主观性,所以对腹背位的超声波检测者来说是一个挑战。测量肾上腺的厚度比测量长度和宽度更为敏感。若左肾上腺厚度大于7.5mm,表明肾上腺肥大(图4.48)。若患有肾上腺皮质功能亢进的犬和猫的两侧肾上腺都大小相似,形状正常,表明此病是垂体依赖性的。

对腹部进行超声波检查也可以诊断肾上腺皮质瘤(图4.49)。肾上腺肿块诊断出肿块位置以及动物显示出临床症状。肾上腺肿瘤易于入侵周围的血管和组织,因此应对邻近的血管和组织进行彻底的超声波检查(图4.50),患有良性和恶性肾上腺肿瘤的犬,经常发生矿化现象,声影区有助于定位肾肿瘤。若已诊断为肾上腺肿块,也要应用超声波检查看是否有肝转移。

CT和MRI成像 大型垂体瘤肾增生时CT和MRI有用,但价格昂贵,无法普及。

内分泌筛选检测 可依据临床症状、体格检查、常规的实验室检测和放射性检查,推断性诊断动物是否患有肾上腺皮质功能亢进,但必须通过ACTH刺激实验或低剂量的地塞米松抑制试验来确诊(表4.19)。

ACTH刺激试验 (图4.51)ACTH刺激试验可区别自发性和医源性肾上腺皮质功能亢进,是最可靠的筛选检测,可检测出50%以上的肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进和大约85%的PDH犬激素。这是一个简单试验,唯一由肾上腺皮质产生文献上过多的糖皮质激素。此方面获得的资料也可作为用米托坦进行治疗时的参考。

但是ACTH刺激检测并不能有效地区分肾上腺依赖性和PDH,若临床症状与功能亢进一致,并不能依据正常的ACTH反应排除患病的可能。偶尔处在慢性应激下的动物也可发生一定程度的肾上腺肿大,可导致异常的或可疑的ACTH反应结果。在大量的系统性疾病中笔者均可见到此现象,如未加控制的糖尿病和子宫积脓,在治疗后ACTH反应均正常化。

低剂量地塞米松抑制试验 (图4.52)低剂量地塞米松抑制试验比ACTH刺激试验更能有效地确诊肾上腺皮质功能亢进,因为这个结果可确诊所有的肾上腺依赖性病例和90%~95%的患有PDH的犬。然而在检测医源性肾上腺皮质功能亢进不如ACTH刺激试验。受众多因素影响,保持8小时到结束,无法提供米托坦治疗监测结果,低剂量地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验一样,并不能有效地区分垂体依赖性和肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进。

图4.49 患有肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的罗威纳犬,其左肾附近的肾上腺肿瘤的超声波检测图像。

图4.50 患有肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的拉布拉多猎犬肾上腺肿瘤侵入下腔静脉超声波检测图。

表4.19 肾上腺皮质功能亢进的内分泌屏蔽实验检测方法

图4.51 ACTH刺激试验。

图4.52 低剂量的地塞米松试验。

对低剂量地塞米松抑制试验结果的解释,必须依据注射的地塞米松的剂量和试验正常范围氢化可的松的浓度,则可确诊为肾上腺皮质功能亢进。如果地塞米松剂量不能足够抑制犬的相一致的临床症状的循环可的松浓度时,肾上腺皮质功能亢进才被证实。在基本的8小时注射后地塞米松标本对于解释试验结果是非常重要的,在试验时间,一个或更多的中间时间的标本,例如2小时、4小时或6小时也能提供帮助。若注射地塞米松2~6小时血清中氢化可的松的浓度被抑制小于1.5μg/mL(40nmol/L),同时8小时取样未表现出氢化可的松抑制,则可确诊为PDH。任一阶段都不抑制氢化可的松,8小时阶段抑制现象就可排除肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的可能。

其他的筛选检测 检测尿中皮质类固醇和肌氨酸酐的比率比24小时的尿中皮质类固醇分泌的检测省力许多,证明是一简单可行的检测方法,但缺乏特异性。

用内分泌试验检测肾上腺皮质功能亢进的原因 鉴别肾上腺皮质功能亢进是肾性的还是垂体性的对于此病的治疗至关重要,因此需要一种精确的检测方法区分如下。具体方法以及相关说明见表4.20。

血浆中ACTH浓度 血清中ACTH的浓度的测定为病犬提供了一种可靠的区分肾上腺性和垂体依赖肾上腺皮质的功能亢进的方法,需小心处理样本。患有肾上腺肿瘤的犬的内源性ACTH浓度很低,然而PDH病例却浓度正常或有较高的浓度。

成像诊断 成像诊断技术,特别是腹部的超声波检查,能有效区分患有PDH和肾上腺肿瘤的动物。

表4.20 区分肾上腺皮质功能亢进病因的内分泌检测方法

高剂量地塞米松抑制试验 此方法常用于区分鉴别肾上腺皮质功能亢进的原因,但其准确性不及腹部超声波检查或血清中ACTH的检测。此方法适用于通过筛选检测已确诊为肾上腺皮质功能亢进,是肾性还是PDH尚无法确定的病例。通常,对PDH的负反馈调节,高剂量的地塞米松抵制了垂体ACTH的分泌,可将血清中氢化可的松浓度降低50%,4小时后降低更多,肾上腺肿瘤具有自主性,血清中氢化可的松4小时后不再抵制。

20%~30%的PDH病例,此方法不会被抑制。此检测方法无法区分肾上腺瘤和肾上腺癌。

治疗

垂体依赖性肾上腺功能亢进的治疗

米托坦治疗法 米托坦用于治疗PDH,作杀虫剂时,发现其具有肾上腺皮质作用,可选择性破坏束状带和网状带保护球状带。

只有确诊为肾上腺皮质功能亢进时,才能考虑使用米托坦治疗,因为其疗效较高,因此从未靠经验使用。治疗前,应连续24小时测定饮水量,测量两次,若饮水量和食欲未增加,则应对淋巴细胞和嗜伊红细胞计数,以及进行ACTH刺激试验监测治疗的效果。

治疗的最初阶段笔者建议动物住院治疗,尽管许多医生建议在家中治疗,以便让主人进行必要的监护,米托坦口服剂量为50mg/(kg·d),同食物一起摄入。不必同时进行糖皮质激素治疗,若患犬在家治疗,则主人应必备一些氢化泼尼松药片。每天都应进行米托坦治疗,同时注意以下变化:烦渴的犬饮水量降到60mL/(kg·d)以下,犬比治疗前需更长的时间消化食物或完全停止进食;犬呕吐、腹泻或者患犬无目的的漫游,精神抑郁应停止用米托坦治疗,采用以下方法治疗,在此期间应密切监控患犬。

米托坦相对安全,其副作用——厌食、呕吐、腹泻经常发生,若能及早发现并使用米托坦,副作用的危害则很小。治疗中遇到的问题及相应的方法见表4.21。

表4.21 米托坦治疗中可能出现的问题

大部分患有PDH的犬需要7~14天的治疗,平均治疗时间为10天,直到水摄入量降到60mL/(kg·d)以下,若患犬不再表现出多食多饮,则应继续治疗,直到淋巴细胞数达到1.0×109/L,或嗜曙红细胞数达到0.3×109/L。但ACTH刺激试验是评估治疗效果的最佳方法。进行充分治疗后的动物,其血清中基底或经ACTH刺激后的氢化可的松浓度小于4.3μg/dL,若其浓度在进行ACTH刺激后,大于7.2μg/dL。则应继续用米托坦治疗,直到氢化可的松浓度充分被抑制。一些犬治疗2~3天就有症状改观,偶尔一些需要连续60天进行治疗,若是确保良好的治疗效果,则应对患犬进行单独的个体治疗。

每日用米托坦治疗造成肾上腺的足够损伤后,应继续进行治疗,尽管剂量较低。否则球状带会使束状带和网状带肥大,重新出现临床症状。米托坦剂量为50mg/kg体重,与食物一起摄入,每周治疗后,监控良好的病例可睡12小时,建议治疗在晚上进行。若抑郁或虚脱严重,需重新确定米托坦的用量。无法控制多食症则增加米托坦的剂量。

最初阶段的治疗完成后,每6~8周重新检查一下,此时症状大为改观,最明显迅速的变化是摄水量、排尿量和食欲大大降低,在初级阶段治疗末期尤为明显,治疗3~4周后,肌肉强度及对锻炼的耐受性提高。皮肤毛发的改观耗时较长,进程变化不定,在症状好转前,皮肤和脱毛的症状可显著恶化;皮肤症状逐渐好转,消退明显。8周后才有好转,皮肤、毛发3~6个月才能恢复正常状态(图4.53和图4.54)。治疗成功犬被毛颜色有明显改观。

每3~6个月复检一次对延长动物的生命是至关重要的。剂量过大可复发,则用ACTH刺激试验重新评估肾上腺的储存量。复发后要求每天用米托坦治疗时,疗程缩短或者在维持剂量上有所增加。剂量过大用ACTH刺激试验重新评估,并且维持剂量。

图4.53和图4.54 米托坦的治疗效果:8岁可卡犬治疗前(图4.53)和治疗后4个月(图4.54)的疗效对比。

治疗犬的生存时间为30个月,范围在12天到7年以上波动。

其他治疗PDH的方法 曲洛司坦是3β-羟基类固醇脱氢酶的竞争性抑制剂,其干扰肾上腺类固醇的合成。已成功地用于治疗患有肾上腺皮质功能亢进的犬,副作用很小。治疗初始阶段用量为4mg/kg,每天1~2次,根据ACTH刺激试验调整用量。

单胺氧化酶的抑制剂可通过提高多巴胺对下丘脑-垂体轴的反应来抑制ACTH的分泌,其用于治疗肾皮质功能亢进的犬。尽管治疗效果不同。但其无副作用,不会引发医源性肾上腺皮质功能亢进。

起始治疗时剂量为1mg/(kg·d),若2周后效果不明显,剂量增加到2mg/(kg·d),若仍无效,则应用另外的治疗方法,若有效则继续治疗以延长动物的生命。

酮康唑对于糖皮质激素的合成有可逆的抑制作用。同时对于盐皮质激素的合成副作用很小:其被用于治疗犬肾上腺皮质功能亢进,效果较好,但对猫却效果平平,然而酮康唑并不是对所有的患犬都有效,1/3~1/2患犬无效。

酮康唑,最初推荐剂量为10mg/kg,每天2次,持续14天。头7天时为5mg/kg,每天2次,以评估对此药的耐受性,然后再增加到10mg/kg。头14天的治疗效果用ACTH刺激试验评估。为确保病情处于控制之下,血清中氢化可的松的基底浓度以及ACTH刺激试验后的浓度均可在基底参考范围内,若超过了此范围,则应增至15 mg/kg,每天2次,每14天进行一次ACTH刺激试验。

双侧肾上腺切除效果明显,但手术复杂,会造成动物免疫力低下、伤口难以愈合等现象,然而却是治疗猫肾上腺皮质功能亢进的有效手段,通过此方法治疗的动物生命都有不同程度的延长。

垂体切除术可有效治疗患有PDH的犬,但技术上难以掌握。

肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的治疗 尽管推荐使用米托坦治疗,若能手术切除肿瘤,患有此病的犬预后良好。

单侧肾上腺切除 此手术由于复杂的解剖结构,故需要丰富的经验,以及专业知识。由于牙周炎的死亡率较高,所以只能由经验丰富的外科医生操作。由于对侧肾上腺将会萎缩并对应激无应答,手术护理十分重要,术后可用糖皮质激素治疗7~10天,即使是经验丰富的外科医生进行手术,复发率以及牙周炎引发的死亡率仍在30%。平均生存时间为2年,一些犬能超过4年。

米托坦治疗 对于患有肾上腺依赖性肾上腺皮质功能亢进的犬来说,米托坦效果良好,相对安全,患有肾上腺肿瘤的犬比患有PDH的犬对米托坦更有耐药性,需要更高的剂量 [50~75mg/(kg·d)] 以及更长的治疗时间(大于14天),通过ACTH刺激试验监控治疗效果,确保病情处于控制之中,治疗中出现的副作用同PDH相似,需要剂量大的犬更容易发生副作用。米托坦的细胞毒作用会使肾上腺肿瘤和转移性肿瘤的体积变小,但在一些病例中,尽管增加了米托坦的用量,肿瘤仍然继续生长。平均生存时间为11个月,范围在数周至5年以上。

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