8. 尿结石

概述 犬和猫最常见的尿结石成分为鸟粪石、草酸钙、铵盐、尿酸盐和胱氨酸，猫的胱氨酸尿结石很少见(表5.14)。年龄、品种、性别不同，结石类型也不同(表5.15和表5.16)。

表5.14 犬猫尿结石分析

注：*这些调查使用了准确的结晶测验、红外光谱学分析、X线衍射或者尿结石分析。

病因学 形成尿结石的主要因素有：尿潴留、尿液中高浓度的盐、pH适宜结晶形成、病灶和尿液中结晶抑制剂浓度下降。细菌感染可能还与鸟粪石形成有关，因为铵离子和磷酸根离子产生量增加。

病理生理学 尿结石主要由少量的组织器官基质成分和大量晶体物质组成。根据溶液中物理化学粒子可以说明尿结石在不断形成和溶解。结晶粒子处于饱和状态的溶液中时，表面上倾向于既不溶解又不生长(图5.36)。当溶液中活跃性溶质产物的浓度增加，结晶粒子生长;当活跃性溶质产物的浓度下降，结晶粒子发生溶解。结晶粒子溶解或者生长的速度分别取决于不饱和与过饱和状态的程度。饱和溶液的活跃性产物与结晶粒子保持平衡，等于可溶性产物。没有结晶粒子的溶液中，活跃性产物超过溶解产物(亚稳定过饱和状态)而不会自发形成沉淀物，因为促成沉淀物形成必须有新的固体产生，而不是沉积在预先存在的物体表面上。没有预先存在的固体面，当溶液中活跃性产物增加或者高于形成沉积的浓度时，就会自发形成沉积物。尿液的物理化学过程复杂，形成结石的粒子和微粒与尿液中的其他物质相互作用。因此，许多器官组织性和无机性物质，在晶体形成和生长过程中扮演抑制剂和促进剂的角色。

表5.15 犬的尿结石

注：*如果小于1岁，鸟粪石结石的发病几率很高;**在这个年龄阶段，发病可能性更高;△很少见;△△门静脉系统分流。

表5.16 猫的尿结石

注：*如果小于1岁，通常是因为尿酶产生影响;△很少发生;△△发生于门静脉系统分流;□一般少见;□□与产尿素酶菌感染有关。

图5.36 尿液中溶质活跃性物质升高的作用强烈推动形成沉淀物。在过饱和的不稳定状态的区间，尿结石能自发形成;在亚稳定性过饱和区间结石能够生长但不能形成;在不饱和状态，结石倾向于溶解。

图5.37和图5.38 尿结石影像：图5.37犬膀胱鸟粪石结石的X线片。图5.38超声检查猫的固体性尿结石。

图5.39 约克夏 门静脉系统分流引起的尿酸铵结石的膀胱造影图像。

犬和猫的多数尿结石发生于膀胱。尿道结石雄性动物多见，雌性动物少见。对于犬，尿道结石多发生于阴茎骨近端，随后出现尿道排泄障碍，导致肾后性氮血症，有膀胱破裂和肾衰竭的危险。肾结石特别并发感染时可以引起肾衰竭。

形成鸟粪石结石最重要的致病因素是尿液pH升高。然而，肾脏排泄镁和磷升高以及尿液高渗透性也起作用。对于犬的鸟粪石尿结石病，尿液pH升高通常是因为产尿素酶菌感染，如中间型葡萄球菌和变形杆菌。对于猫，多数鸟粪石尿结石在无菌状态下形成(大于80%)，所以只有很少情况是与产尿素酶菌感染有关。

犬的草酸钙尿结石病的危险因素，包括低钙日粮、高动物性蛋白日粮、高钠日粮、低钾日粮和饮水减少。草酸钙尿结石在老年性犬和猫以及某些品种犬多发(表5.15和表5.16)。

尿酸铵尿结石发生的危险因素，包括大麦町犬和其他某些品种犬的肝脏尿酸酶活性降低，犬患有先天性门静脉系统分流。这两种情况下，尿酸盐分泌量升高。

胱氨酸尿结石形成的主要危险因素是肾小管重吸收胱氨酸氨基酸的功能缺陷。某些品种犬容易高发，并且胱氨酸尿结石几乎全部发生于雄性犬。

临床症状 临床表现根据尿结石的发生位置不同而表现不同。肾结石会引起下腰区疼痛和血尿，但通常临床表现不明显。膀胱结石可引起下泌尿道炎症，出现血尿、频尿和痛性尿淋漓。检查患有膀胱结石动物，会发现膀胱壁增厚。尽管有时能触诊到膀胱中的结石，但多数情况触摸不到。多发性膀胱结石在触诊时能够产生摩擦音，所以很容易诊断。雄性犬的尿道尿结石在膀胱积满尿时能引起痛性尿淋漓和间歇性尿失禁。对于猫会发生完全的尿道阻塞。尿道结石在插导尿管时困难，当导尿管通过时能感觉到有沙砾样。

鉴别诊断 应与下泌尿道感染(血尿和蛋白尿)，创伤，肿瘤，UTI以及膀胱团块，肿瘤相鉴别。

诊断 尽管临床表现可以提示结石的大体位置，但是对于泌尿道结石及其数量、大小和位置一般使用X线和超声波检查来确诊(图5.37和图5.38)。使用X线、造影，包括静脉肾盂造影、膀胱造影和逆行性尿道造影来诊断(图5.39)。

由于没有精确的技术分析结石的化学成分，一般由临床医生推测确定结石的成分：临床数据包括患病动物的年龄、品种和性别，放射学检查尿结石的密度，尿沉积物中晶体的矿物成分(图5.40)，尿液pH，尿液和尿结石的培养结果(表5.15和表5.16)。尿结石的实际矿物成分可利用光学结晶、X光衍射和红外光谱学分析技术对手术获得或自发排出的结石进行定量分析，得出准确结果。

治疗 尽管对鸟粪石、尿酸盐和胱氨酸尿结石可以进行溶解法治疗，但是外科手术对具有尿道阻塞危险的雄性动物尿结石，初次治疗是最好的方法，尤其是对犬的阴茎骨狭窄处的尿道结石。而手术移除多发的小结石后，在随后的30天内要使用结石溶解术，以消除手术时残留的小结晶粒子。否则，残留的粒子会作为尿结石重新形成新的核心。电动液压的冲击波碎石术对于治疗雌性犬的膀胱结石有效果，但是这种方法很少用。

肾结石情况比较特殊，因为它们一般不会引起疼痛的临床表现，且常常由非溶解性的草酸钙形成。然而，即使是可以溶解的结石，在肾盂内也比在膀胱内结石更难溶解。另外，外科切除肾结石手术会降低肾脏功能。体外冲击波碎石术对于肾结石有效，但是这种方法很少用。因此，最好等待和观察患病动物没有氮血症时才能采取肾结石治疗。根据肾结石成分，尽可能采取适当的处理方法，以减少结石生长。每隔3个月要重新检查一次。外科手术干预的情况有：结石的生长不能控制、发展到肾盂积水、UTI不能控制、出现氮质血症以及发展成输尿管结石。

犬、猫尿结石的基本治疗原则包括：

● 增加饮水，即增加尿量，以稀释尿液中的溶质。

● 通过日粮的改变降低尿液中结石形成溶质的排泄或者通过药物治疗改变结石形成溶质的代谢。

● 控制UTI。

鸟粪石 犬和猫的鸟粪石结石可以通过药物溶解，手术移除，并有效控制复发。如前面所提到的，外科手术是治疗雄性犬结石的良好方法。对于雌性犬，根据尿结石形成的数量和大小，并确定可能的禁忌证，开始可以使用处方食品进行溶解(表5.17)。犬使用处方食品溶解鸟粪石结石不当会引起充血性心力衰竭、低清蛋白血、肝脏衰竭、腹水、水肿和高血压。鸟粪石结石溶解的治疗方案见表5.18。

图5.40 尿液中结石的晶体图像(箭头所指)：①鸟粪石;②草酸钙;③尿酸铵;④胱氨酸。

复查效果良好时，检查结石应该逐渐变小、数量变少，并且犬食用专门的日粮，同时各项指标如下：BUN5～8mg/dL(尿素0.8～1.3mmol/L);血清磷2.8～4.0mg/dL(0.9～1.3mmol/L);血清清蛋白2.1±0.3g/dL(21±3g/L);SAP 147±48IU/mL;尿培养显示无菌;尿比重较低(小于1.020);并且尿液pH为酸性。期望值发生变化往往表示治疗无效，结石溶解率减慢或者停止。BUN(尿素)升高和尿液SG升高表明缺少低蛋白溶解性日粮。尿液pH升高表明缺乏处方日粮或者没有控制好产尿素酶菌的感染。由于动物主人不遵守治疗方法和犬的鸟粪石结石表面约有超过20%会有一层非鸟粪石物质覆盖而导致治疗失败，这些非鸟粪石层溶解过程很慢或者不溶解。

表5.17 进行犬的鸟粪石尿结石溶解期间和开始前的检查

注：*患鸟粪石尿结石犬的处方食物溶解时其禁忌证候为肾衰竭、先天性心力衰竭、高血压。

表5.18 犬鸟粪石尿结石的溶解疗法

注：*处方食品(Hills等商品日粮)对犬的鸟粪石尿结石的溶解有效。

表5.19 在猫进行鸟粪石尿结石溶解期间和开始前的检查

注：*患鸟粪石尿结石猫的处方食物溶解时其禁忌证为肾衰竭、低血钾、代谢性酸中毒。

表5.20 猫鸟粪石尿结石的溶解疗法

注：*处方食品(Hills等商品日粮)对猫的鸟粪石尿结石的溶解有效;

△很少有必要做，因为大多数尿结石是无菌的。

预防犬鸟粪石尿结石的发生需要防止碱性尿的产生。在多数情况下，需要预防有产尿素酶菌感染而引起的UTI。一旦尿路中的鸟粪石结石被成功的清除掉，必须每周检查一次尿液的pH。如果出现碱性尿，继续治疗犬的UTI。控制尿液的pH非常简单，只要饲喂相应的处方日粮即可引起酸性尿。犬再次发展为UTI时应该确定其原发的病因。长期的低剂量的氨苄青霉素(10mg/kg，口服，每天1次)或者羟氨苄青霉素(5mg/kg，口服，每天1次)，在晚间给药，连用6个月可以防止主要的产尿素酶菌的感染，如中间型葡萄球菌和变形杆菌，从而降低鸟粪石尿结石的形成。

猫的鸟粪石尿结石的溶解不同于犬，多数猫(大于80%)形成鸟粪石尿结石时没有产尿素酶菌的感染，多数为纯鸟粪石成分，所以比起犬来容易溶解。猫的无细菌感染的鸟粪石结石为铁饼状，表面有突起的刺，然而在产尿素酶菌存在的情况下，形状为卵圆形，表面光滑。只有感染引起的尿结石容易复发。在采取溶解治疗方法前应该对患猫做初步的检查(表5.19和表5.20)。专门配方的日粮为低镁、低磷，以引发酸性尿。定期检查确保结石在溶解，同时要检查是否出现低钾尿和代谢性酸中毒。猫的处方日粮的溶解作用显著，因为猫的鸟粪石尿结石纯，外面没有其他的矿物质包裹，一般6周之内就能完全溶解。丙胺太林(7.5mg，口服，每天2次或每天3次)，可以控制频尿和痛性尿淋漓。

预防猫的鸟粪石尿结石的形成和结晶尿症需要维持尿液pH小于6.4，甚至在餐后的4～6小时内也维持这种酸化状态。也可以使用低镁和磷的食物，但是尿液pH对鸟粪石活跃性物质的作用更为重要。当伴有产尿素酶菌感染时，可以长期使用低剂量氨苄青霉素(10mg/kg，口服，每天1次)或者羟氨苄青霉素(5mg/kg，口服，每天1次)，连用6个月防止复发。

草酸钙 草酸钙尿结石很难用当前流行使用的溶解法治疗，必须通过手术治疗。对犬和猫预防草酸钙尿结石的形成还没有调查，但是从人类医学的一些数据可以推断饲喂低蛋白(2.2g/100kcalME，对犬)、低钠日粮、补充柠檬酸钾(25～50mg/kg，口服，每天2次)可以有效地预防。在这种情况下如果草酸钙尿结石复发，双氢克尿塞(氢氯噻嗪)(2～4mg/kg，口服，每天2次)或许可以降低钙尿。当患病动物使用双氢克尿塞长期预防时，必须定期检查血清钙水平，因为容易发生高血钙。

尿酸铵 尽管溶解法治疗尿酸铵尿结石在大麦町犬非常有效，因为该品种雄性犬多数会发生该病，但是在溶解疗法使用30天后常采取手术治疗。犬门体静脉吻合术的安全性和治疗效果还不清楚。

预防犬尿酸铵尿结石：

● 增加尿量，降低尿中铵和尿酸盐的浓度。

● 低蛋白、低嘌呤日粮，降低尿液中核酸的代谢物。

● 别嘌呤醇5mg/kg，口服，每天2次，降低尿液中的尿酸盐。

● 碱化尿液pH达到7.0～7.5，降低肾小管形成铵。

● 预防产尿酶细菌的UTI以阻止铵的形成。

作为标准，大麦町犬平均尿酸盐尿结石形成时，尿液中的尿酸盐超过600～900mg/d。结合饲喂的嘌呤日粮和别嘌呤醇可以使尿液尿酸盐降低到300mg/d。很高剂量的别嘌呤醇30mg/kg，口服，每天2次，尤其是结合正常的日粮蛋白摄入容易形成黄嘌呤尿结石，并且在尿酸盐结石表面包裹一层不溶性的黄嘌呤。

门体静脉分裂犬防止尿酸盐尿结石的最好方法是外科手术纠正分流，提高肝脏的血流灌注。对患有门体静脉分流的犬，使用别嘌呤醇治疗的安全性和效果还不清楚。

门体静脉分流的年轻猫会发生尿酸盐尿结石，但是对于合适的治疗还不清楚。

胱氨酸 尽管有记录可以溶解犬的胱氨酸尿结石，因为它们几乎都发生于雄性犬，但是手术治疗通常是首选的和必要的。通过饲喂低蛋白和低钠日粮，利用柠檬酸钾 [100～200mg/(kg·d)] 碱化尿液，使pH达到7.5，使用二硫化物交换剂，巯丙酰甘氨酸(10mg/kg，口服，每天3次)等来预防犬的胱氨酸尿结石能取得良好的效果。二硫化物交换剂是预防复发的必需药物。