概述 免疫介导性溶血性贫血(IMHA)是红细胞表面抗体直接与抗原发生细胞毒反应引起的Ⅱ型超敏反应。抗体直接的破坏包括血管内溶血和血管外吞噬作用。

病因学 原发性或免疫介导性溶血性贫血是抗体结构与内生性非替代性表面抗原对抗的结果。继发性的免疫介导性溶血性贫血是抗体结构与可替代性表面抗原对抗的结果。病因主要是药物和各种传染性因素，这是确诊免疫介导性溶血性贫血最常见的形式。犬具有家族遗传性，贵妇犬、老英国牧羊犬、爱尔兰赛特犬及可卡犬尤其多发，且以雌犬多发。超过50%的免疫介导性贫血的猫与猫的白血病毒有关。血巴尔通氏体病和淋巴癌在猫很常见，其血统和性别与猫的发病率无关。

病理生理学 血管内溶血是通过补体活动加强，血清中免疫球蛋白M(IgM)和IgG高度凝集。血管外的吞噬作用主要是脾脏和肝脏，或是骨髓的一小部分。一般，由IgG包被的红细胞在脾脏中运转，由IgM包被的红细胞在肝脏中运转。

临床症状 物理性检查可见动物黏膜苍白、且带有黏液，心动过速，呼吸急速。血容降低引起收缩期心脏杂音，血管外的吞噬作用引起脾肿大和(或)肝肿大，同时有黄疸和发热症状出现。动物除表现贫血特征性病变外，还表现有皮肤损伤，尤其是尾部、耳尖、鼻子、爪垫、外周循环部位还有坏死(图6.8)。这是免疫介导性溶血性贫血低温下血凝最常见的迹象。

鉴别诊断 应与全身性红斑狼疮、血液寄生虫病、中毒病、传染病(如钩端螺旋体病)、红细胞机制缺陷、肿瘤、弥漫性血管内凝血(DIC)及脾功能亢进等疾病相鉴别。

诊断 全血细胞计数通常可显示有中年白细胞和嗜中性白细胞增多、再生性核左移及淋巴细胞数目不断变化。毒性存在时，将是轻度，只能看见德勒小体。贫血从严重到中度(5%～30%)，可见多染性红细胞增多、红细胞不均、红细胞着色浅素及幼红细胞增多有核红细胞等再生情况发生(图6.9)。有46%的病例显示出网织红细胞增多的症状。MCV增加，MCHC降低，大量未成熟的红细胞进入血液循环。炎症增加可能导致血浆纤维蛋白原增加。

免疫介导性贫血最确切的病因揭示(图6.10～图6.12)，应根据血凝集和球形红细胞增加多症(20%的病例)等情况。盐性实验有助于血凝集和红细胞钱串的区别：加一滴血到一滴生理盐水中，用湿法检测，稀释可降低红细胞钱串的形成;红细胞密集说明存在凝血(图6.13和图6.14)。

血清生化指标可根据病情的急性和溶血危象的严重程度显示肝酶浓度的微量变化。组织ALT和AST活性升高;大量溶血是血清胆红素含量升高，同时AP活性升高。

尿检显示，颜色减退。血管内外溶血发生时，会分别显示血红蛋白尿和胆红素尿。肾小球损坏，免疫复合物增加使得血红蛋白增加产生蛋白尿。圆柱形血红蛋白尿呈现透明或粗的颗粒状管型。

没有凝血时，要诊断免疫介导性溶血性贫血的确切方法是抗红细胞抗体和库姆斯实验。库姆斯实验多用于检测抗体与红细胞表面的紧密程度。实验中血液应收集在加有EDTA的试管中，由各种抗血清组成的库姆斯试剂加到患畜的红细胞中。试剂作为桥梁，加强了抗体与红细胞的接触，实验最终产生凝集，诊断结果说明有包被抗体的红细胞存在。

红细胞表面非特定免疫球蛋白吸收，或有血巴尔通氏体病和巴贝斯虫感染的血液寄生虫病，或患畜最初曾经输过血时，库姆斯试验会呈现假阳性结果。当近期使用皮质类固醇或红细胞表面仅有较低水平的抗体也会呈现假阳性结果。应该指出的是：伴随免疫介导性溶血性贫血会并发其他疾病，如淋巴癌、免疫介导性血小板减少，血管肉瘤、恶丝虫病、猫白血病病毒感染和全身性红斑狼疮。

治疗 治疗免疫介导性溶血性贫血需要以下几种药物：

糖皮质激素 多数临床医生会在最初的治疗计划中用到地塞米松，0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每天2次;其次作为主要治疗措施会用到泼尼松或泼尼松龙，1mg/kg体重，口服，每天2次，连用2周后，逐渐减量至4周时，达到一个每天低剂量的水平，持续使用8～9个月。此病治疗时使用糖皮质激素，应给予合适的剂量和适当的疗程，剂量过低或疗程过短会导致本病的复发率明显提高。

硫唑嘌呤 此药物可作为动物嗜中性白细胞减少(低于2000/μL)或血小板减少(低于80000/μL)的免疫抑制剂。危重疾病中用于代替环磷酰胺，犬2.2mg/kg，每1～2天口服1次;猫0.3mg/kg，每1～2天口服1次。

图6.8 冷凝集素疾病表现为耳尖坏死。

图6.9 免疫介导性溶血性贫血的病体红细胞大小不均，多染性红细胞增多和血液的凝集。

图6.10 血凝的肉眼观察。

图6.11 血涂片显示红细胞大量凝集。

图6.12 免疫介导性溶血性贫血犬的球形细胞增多，长箭头所指是相对于正常或多染性红细胞(短箭头所指)小的致密红细胞。

图6.13 血液标本说明有与真正的凝集相对应的致密红细胞团。

图6.14 盐溶液稀释或降低细胞黏附力之前血液标本中的红细胞钱串。

环孢菌素 1～2mg/kg，每天2次口服，可抑制淋巴细胞的活性。

环磷酰胺 用于危重疾病，明显好转前使用1～2周，犬50mg/m2，每2天1次;猫200mg/m2，每2周1次。

达那唑 犬7.5mg/kg体重，口服，每天2次，可降低免疫反应。建议不要用于猫，以免引起肝细胞毒性。

人免疫球蛋白IgG 用于犬，仅能保证危急状态的暂时稳定，长期使用可导致供应缺乏，建议剂量为1g/kg体重，静脉注射，使用6～12小时。

其他措施 还有输血或进行脾切除术。肝脏、肾脏等并发症出现或影响到免疫介导性血小板减少及全身性红斑狼疮等疾病时要加强护理。血管内溶血及直接凝血时预后不良，且有较高的致死率。