抗菌药物的配伍用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物，其目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。但不合理的配伍用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染。

1.抗菌药物配伍应用的效应　不同种类抗菌药配伍应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效应。临床上配伍用药应达到协同或相加的效果，才是用药的目的。

(1)协同：抗菌药联合用后的效果超过各药作用之和。

(2)累加：抗菌药联合用后的效果等于两者相加的总和。

(3)无关：联合应用后总的作用不超过联合用药中的较强者。

(4)拮抗：联合用药的作用因相互抵消而减弱。

2.常用的抗菌药配伍用药方案　临床上常采用各种不同抗菌药配伍用药方案，目前公认其作用可呈协同或相加者有以下几种情况：

(1)磺胺药与甲氧苄啶合用，从抑菌作用增强为杀菌作用，并可扩大抗菌谱。

(2)β-内酰胺类加氨基糖苷类，加强杀菌效果;β-内酰胺类加β-内酰胺酶抑制剂，恢复耐药株对β-内酰胺类药物的敏感性。

(3)第三代头孢菌素或氨基糖苷类或氟喹诺酮类加甲硝唑或克林霉素，治疗革兰阴性菌及厌氧菌的混合感染。

(4)抗结核药的联合应用，可加强细胞内外的杀菌作用及延缓细菌产生耐药性。

在某些情况下，临床兽医师只考虑到配伍用药在药效上的协同和累加作用，而忽视了体外理化方面的相互作用。如青霉素与庆大霉素配伍时，在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此，凡是氨基糖苷类与β-内酰胺类配伍时，都应分别溶解分瓶输注。

3.抗菌药物联合用药的协同或相加作用机制

(1)作用途径上的增强作用。如磺胺药与甲氧苄啶配伍应用，两药分别作用于细菌叶酸代谢的相继步骤，从而达到序贯阻断作用，使抗菌作用增强多倍，原来的抑菌浓度可呈现杀菌作用。

β-内酰胺类抗生素主要作用于细菌细胞膜上的特殊蛋白即青霉素结合蛋白(PBPs)，发挥杀菌作用。同一种细菌中可存在多种PBPs，因此，当联用的两种药物分别作用于不同的青霉素结合蛋白或其中一种可发挥β-内酰胺酶抑制剂作用时，可能会产生协同作用。如美西林与青霉素类均可阻碍细菌细胞壁的合成，但前者主要作用于青霉素结合蛋白2，而后者结合于青霉素结合蛋白1。两药合用时(如美西林加氨苄西林)，可获得协同作用。有研究证明：两种β-内酰胺类抗生素联用对肠球菌有协同作用，如阿莫西林与头孢噻肟对大多数临床分离粪肠球菌表现出协同作用，阿莫西林与头孢曲松也在粪肠球菌感染的实验性心内膜炎中表现出协同作用。相对于β-内酰胺类与氨基糖苷类之间的协同作用，两种β-内酰胺类的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到。为避免作用机制相同的药物联用互相竞争作用靶位产生耐药性，联合应用两种β-内酰胺类抗生素时仍需慎重。

(2)改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性。

1)改变细胞壁通透性。β-内酰胺类抗生素可使细菌细胞壁合成受阻，从而使氨基糖苷类抗生素易于进入细胞，临床上亦证明青霉素类(或头孢菌素类抗生素)与氨基糖苷类抗生素合用时，常可见明显的增效作用。β-内酰胺类作为繁殖期杀菌剂可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成，两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性。

2)改变细胞膜通透性。多黏菌素类及多烯类抗菌药可分别损伤细菌、真菌细胞膜的通透性，有利于其他抗菌药物进入细胞内。多黏菌素类与四环素类、多烯类抗菌药与氟胞嘧啶合用时，因协同作用而可以减少剂量，从而减低多黏菌素及多烯类抗菌药的毒性。

(3)抑制破坏药物作用的酶。细菌产生的β-内酰胺酶可水解β-内酰胺类抗生素，使β-内酰胺环裂开而失去活性，是细菌产生耐药性的重要原因。因此，临床常将β-内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护前者不被水解，同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物以不同的比例配制，抗菌活性也有所不同，若两者的药动学性质相近，有利于发挥协同抗菌作用。

(4)药物分别作用于细胞内外。β-内酰胺类及氨基糖苷类抗菌药不易进入细胞内，对细胞内的细菌不能发挥抗菌作用，例如吞噬细胞功能缺损的患者发生金黄色葡萄球菌感染时，单用β-内酰胺类抗菌药效果不佳，加用利福平则收到协同效果，得到更好的疗效。抗结核治疗时，常以利福平或异烟肼与链霉素合用，也可达到同时杀灭细菌内、外结核菌的目的。

(5)分别抑制不同的耐药菌群。抗结核药物联合应用常能防止或延缓抗药性的产生，原因是药物可互相抑制或杀灭另一方耐药变异株，如利福平与乙胺丁醇联用可因各自抑制不同的耐药菌群而获得协同效果。

4.联合用药的无关与拮抗

(1)氯霉素、红霉素与林可霉素的合用。实验证明，氯霉素与红霉素、林可霉素合用时，对细菌50S核糖体的结合呈竞争关系，大环内酯类抗菌药与细菌50S核糖体的亲和力极高，能阻止氯霉素与之结合，而氯霉素不能阻止红霉素与之结合，因此氯霉素与红霉素联合用药是否合理，要根据感染菌的情况而定，如对革兰阳性菌感染可能是“无关”，对革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染可呈相加作用;但是，耐红霉素菌株的50S核糖体对氯霉素的敏感性仍存在，故耐红霉素菌株用氯霉素仍有效。至于红霉素与林可霉素合用，则将妨碍后者的作用，且两药对革兰阳性抗菌谱相似，故革兰阳性细菌感染时，两药不宜合用。

(2)青霉素类抗菌药与氯霉素类、四环素类抗菌药的合用。体外试验证明，氯霉素浓度较高时，对青霉素的拮抗作用更为明显。感染肺炎球菌的动物，先用氯霉素后加用青霉素组的疗效比单用青霉素组差，但如先用青霉素后加用氯霉素则未见拮抗作用。有学者报道，联合应用青霉素与金霉素治疗肺炎球菌性脑膜炎患者，其病死率比单用青霉素者高。另有报道，氯霉素与甲氧西林联合治疗金黄色葡萄球菌感染时呈现拮抗的现象，认为可能是由于氯霉素抑制细菌蛋白质合成，使细菌处于静止期，致使对繁殖期特别敏感的青霉素杀菌力降低。

(3)β-内酰胺类与大环内酯类联合。β-内酰胺类与大环内酯类联合应用仍有争议，从药理学角度说，作为杀菌剂的β-内酰胺类主要通过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。因此β-内酰胺类在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多，β-内酰胺类就越能发挥作用;而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影响β-内酰胺类的作用。但在人医临床中，常常将β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性治疗社区获得性肺炎(CAP)的一线用药。然而，体外及动物试验中均显示了β-内酰胺类与大环内酯类之间为拮抗作用，至少非协同作用。尤其是β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素理论上不应联合使用，但临床上仍被作为经验性治疗社区获得性肺炎的一线用药，相关的研究仍然需要继续完善以更好地指导临床用药。