导读：近几年，西方医学对猫泌尿道综合征的认识越来越深入，该综合征中的猫自发性膀胱炎（Feline idiopathic cystitis，缩写为FIC）一词已频繁活跃于外文猫病书籍中，随着养猫人士越来越多，国内宠物临床上FIC的发病率有逐渐增高趋势。西医针对FIC的治疗药物较多，但其有效性很多尚未确定，作者针对该病采取中西结合治疗，大部分病例无需进行尿道口改造手术即可成功治愈，本文重现一例慢性反复性FIC患猫通过中西结合成功治愈，以期针对该病给宠物临床提供一个新的诊疗理念以供借鉴。  
一、主诉及病史

2岁美国短毛猫，雄性未去势，免疫驱虫完全。三个月之前因为在家乱尿（床和沙发上），被家人打和吓唬，随后就出现频繁蹲猫砂而少尿无尿的情况，患猫尖叫，痛苦不堪。畜主第一次去附近诊所导尿并输液两天，随后出院。时隔半月再次复发来本院检查，触诊膀胱轻度胀满，腹部X光可见膀胱区内高密度团块状影像（图1），主体为腰果状，其大弯处有少量高密度阴影。由于主人经济条件有限，未做其他检查，仅作导尿处理，然后就自行购买泌尿道处方粮和口服抗菌药。回家后表现为频尿少尿，偶尔血尿。

 

 图1.X片显示膀胱区高密度团块

两个月后患猫再次就诊（图2），主诉有两天基本无尿，偶有几滴血尿，无饮食欲。二、大体检查及初步诊断

患猫弓腰侧卧，精神极度沉郁，四肢蜷缩不愿站立（图2），阴茎红肿自行突出，有少量粉红色尿液污染周围毛发（图3）。BW4kg，T=37.6℃，CRT=3秒，HR125/min，皮肤弹性差，脱水程度7%。触诊膀胱胀满，肾区和膀胱区极度敏感。未见其它明显异常。根据临床经验结合病史，初步确定为猫下泌尿道阻塞症状。 

      图2.再次就诊的虚弱患猫                    图3.阴茎红肿自行突出

对于年轻猫，下泌尿道综合征的常见病因如下图（图4），而猫下泌尿道阻塞的原因理论上主要分为：猫自发性膀胱炎（占64%），尿结石（占20%），泌尿道感染（占2%），肿瘤（占1%）和其它。由于主诉每次发病都有受到惊吓的病史，所以初步怀疑该病为应激性FIC导致的下泌尿道阻塞，但不能排除膀胱结石颗粒物阻塞尿道的可能。

图4.年轻猫下泌尿道综合征病因

FIC的发病要素主要有两个：①遗传因素；②各种可能的应激刺激。所以，确诊FIC需要结合主诉和病史以及临床排除性诊断法，当通过各种可行的临床检查排除其他可能病因后才能确诊该病。

三、实验室检查及诊断

（一）影像检查

再次X光检查显示膀胱区内有长宽约为1cm×0.5cm的不规则长条形高密度团块（图5），与第一次的异物形状大有不同。

图5.膀胱内高密度异物

该团块密度不均匀，其边缘和中央密度较高（图6），其它区域为软组织密度。阴囊下方尿道口附近有两个很小的长条形高密度异物，疑为尿道阻塞物（见图7箭头）。

图6.膀胱内不规则密度团块

图7疑似尿道高密度阻塞物

B超显示膀胱壁增厚，腹侧膀胱壁厚度测量约为0.38-0.4cm，个别区域达到0.53cm，膀胱内重力面上有一高回声不规则团块影像，声影明显，膀胱内含有大量中等回声物质粘连于膀胱壁上且相互交织，无明显声影（见图8）。

图8. 膀胱的B超影像

由如上检查结果可确诊膀胱结石及下泌尿道结石，怀疑膀胱结石附着于一个膀胱腔内的一个软组织团块上，膀胱出血或膀胱肿瘤待查。
（二）CBC、血生化、血凝及尿液检查
血液检查可见尿素氮轻度升高及轻度高血钾症，其他均未见明显异常（略）。

采血及膀胱穿刺取尿少量（图9）后立刻导尿（用24G留置针软针头和猫有芯导尿管，用10ml注射器高压生理盐水逆行将尿道阻塞物冲回膀胱）（图10），随即抽出血性液体，其中参杂血性蛋清样粘液及少量血凝块（图11）。 

图9.膀胱穿刺取出的尿液   图10.导尿并留置导尿管    图11.抽出的血性黏液

膀胱穿刺尿分析显示较多磷酸铵镁结晶、红细胞和白细胞（图12），未见细菌存在。导尿管流出尿液显示较多的球菌，同时可见破碎的膀胱上皮细胞（图13）。未见肿瘤细胞。

        图12.穿刺尿镜检                 图13.导尿管取尿染色镜检

四、治疗与恢复
导尿后留置导尿管，每天对症输液治疗，口服中药利尿通淋，两天后精神状态恢复正常，复查血液均正常（略），由于X光显示膀胱内团块有一部分为软组织密度，单纯保守治疗很难彻底去除膀胱内团块，随即行膀胱切开术取出膀胱内高密度团块。患猫膀胱弹性差、壁厚且质地坚硬（似陈子皮坚硬）（图14）。膀胱切开后显露膀胱黏膜状态：呈充血/出血样粘膜颜色和坏死样粘膜颜色（黄白）交替存在，膀胱腔内有大量血性黏液相互交织连接于膀胱壁上（图15）。

             图14.暴露的膀胱外观            图15.膀胱内病变
取出两块扁片样灰白色异物，中间质地柔软，表面覆盖一些小结石颗粒，也就是所谓的无定形基质结石复合物（由炎性细胞、血液、脱落坏死的膀胱壁和不规则分布的小结石颗粒组成）（图16）。把取出的团块置于自封塑料袋中与2ml含水塑料注射器进行团块的正侧位X线摄影（图17）。

             图16.取出的膀胱内团块       图17.膀胱内取出团块X摄影（箭头） 

 

术中生理盐水冲洗膀胱和下泌尿道。术后抗菌消炎，同时每天口服中药通淋，术后第3天基本无血尿，同时拆除导尿管后小便顺畅，尿检仅少量红细胞和白细胞，一周后拆线，患猫精神良好（图18），尿液清亮，同时X光和B超复查未见明显异常（图19），膀胱壁厚度明显变薄，约为0.39cm（膀胱内容积减小的同时膀胱壁比之前变薄）。建议在家继续口服中药调理，至今已时隔3个月，该猫一切正常，主人非常满意。

        图18.术后一周的患猫              图19.术后一周影像复查

五、讨论
临床上多见FIC引起的尿路阻塞，如不紧急疏通可继发肾后性肾衰。西医对FIC的发病机理目前仍不完全清楚，可能涉及泌尿道屏障机能失调、神经性膀胱炎、肥大细胞诱导的神经免疫性疾病和全身性神经内分泌紊乱。实验和临床研究表明杯状病毒可能是某些猫发病的潜在病因。在FIC的最初阶段一般不会有明显的细菌感染，但当反复发病时则会继发感染。临床观察表明压力可能会明显恶化FIC的症状。
西医在解决急性阻塞症状和全身状态稳定后，可用保守疗法或手术尿道口改造法治疗FIC。西医的保守疗法主要包括急性期止疼解痉、抗焦虑、增加饮水和多方面的环境改善。但是所用的止疼解痉和抗焦虑药物等均为经验性用药，基本无临床对比研究证实其有效性。西医针对FIC建议不要进行膀胱切开冲洗和清理黏膜，建议在进行尿道对比造影证实尿道海绵体部严重阻塞之前，不要实行尿道口改造手术。
本文中的FIC病例，作者推测膀胱内的高密度团块是由慢性反复性膀胱炎产生脱落的膀胱黏膜、血液及炎性细胞等形成的纤维化团块，随着疾病发展，尿液长期浓缩产生的磷酸铵镁结晶便粘附于该团块上，从而又加重对膀胱黏膜的刺激。
对于本文中的这个病例推测很多临床医生会在膀胱切开取出炎性复合物的同时，会选择尿道口改造手术综合治疗，但是与保守的中西结合疗法相比，尿道口改造术可能涉及很多的并发症，如手术失败或长期的尿道口尿液浸渍而发生的局部和逆行感染及局部软组织溃烂。
本病例中所使用的中药“通淋”，其主要成分是金钱草、胡桃、海金沙、鸡内金。
金钱草：味甘、微苦、性凉。归肝、胆、肾、膀胱经。具有利水通淋、清热解毒、散瘀消肿、清利湿热。可治疗泌尿系结石、热淋、肾炎水肿等；胡桃：其叶的水提取物对金黄色葡萄球菌、链球菌大肠杆菌等有一定的杀菌作用，叶中所含的多酚复合物有良好的抗炎作用，胡桃仁则能补虚强体、抗皮肤炎症、舒缓疲劳和抗压作用；海金沙：味甘、咸，性寒。归膀胱、小肠经。具有清利湿热，通淋止痛的功效。主治热淋，石淋，血淋，膏淋，尿道涩痛；鸡内金：《别录》中有"主小便利，遗溺，除热止烦。"同时具有消积滞，健脾胃之功效。
金钱草与金海沙、鸡内金同用，以增强清下焦湿热、通淋排石之功效。与胡桃同用增强抗皮肤炎症、抗应激和补肾之功效。
到目前为止，笔者遇到的所有FIC病例经中西结合保守疗法效果显著，配合主人在家的细心照料（减少环境应激）均无复发情况。而本文中的患猫经历了慢性反复性FIC，后期出现了膀胱和尿道内炎性复合物团块及尿道阻塞，经保守疗法同样疗效显著，此种保守疗法可供临床参考。