浅谈爬行动物代谢性骨病
导读：代谢性骨病是指机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生的骨疾患。代谢性骨病的发病机制包括骨吸收、骨生长和矿物质沉积3个面的异常。而引起的X线改变主要是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化等。典型性病症有佝偻病。
爬行动物代谢性骨病是一个钙离子代谢的异常病态过程，首先的出现病变的是骨骼，如果不积极治疗可能出现损伤甚至是致命的损伤。代谢性骨病也见于其他的疾病比如：骨质疏松，骨软化病，佝偻病，纤维性骨营养不良，继发性甲状旁腺机能亢进（促使钙从骨骼中移出）。
一、分类
1. 营养性继发高甲状旁腺功能症（NutritionalSecondary Hyperparathyroidism）
2. 非营养性代谢性骨病（Non nutritional metabolic bonedisease）
（1）肾性代谢性骨病（Renal SecondaryHyperparathyroidism）
（2）肥厚性骨病（HypertrophicOsteopathy）
（3）骨质石化病（Osteopetrosis）
（4）Paget’s disease（佩吉特氏病）
3. 中毒性骨病（维生素D、氟、铅、磷等中毒）
4. 其他如粘多糖代谢异常、Marfan症[1]。
二、骨的结构和功能
（一）结构
骨有皮质骨和海绵骨之别，皮质骨主要为管状骨的骨干部，硬度较高，海绵骨则为脊椎骨等短骨和扁平的中心部，长管骨的骨端和骨干端，硬度较低，易受压损。发育时，管状骨的骨端和骨干端之间存在生长软骨带，促进长径方向的生长，骨干端部的原发海绵骨梁，经骨质吸收和新骨沉着，成为成熟的海绵骨梁。此种海绵骨由较多骨梁和骨髓组织构成，具有丰富的血管，并接触液体，远较皮质骨的代谢更为旺盛和活跃。皮质骨的外面有骨膜，其内层有营养成骨作用，可促进骨的横径方向生长。皮质骨的内面有骨内膜，生长期间，由于在内面的骨质吸收作用而保持皮质骨的一定厚度。皮质骨有按长轴方向发展的Harvers管，垂直方向则有与之相连的Volk-mann管，其中有营养骨骼的血管和造血组织以Havers管为中心有同心圆状的骨小窝（lacunae），内有骨细胞。Havers管和骨小腔相连处为进行营养的骨细管（canaliculi）。
（二）骨代谢
骨组织由细胞及细胞外基质构成，后者含有机质35%，无机质65%。细胞只占很少体积，细胞的作用一是调节及分布无机质成分，协助维持血清钙浓度在一个很窄的范围；二是进行骨重建，骨机质的不断形成和吸收，使对因负重和锻炼引起的力学作出反应，维持骨骼的内在平衡。
1. 骨的无机盐
骨的无机盐即骨盐，约占骨干重量的65%-70%，其余为基质部分。骨骼含有体内总钙的99%，其次尚有碳酸、氟、氯等成分。犬猫骨钙总重量约为1.2-1. 5kg，磷占50%。骨盐中无机钙、磷主要以结晶的轻磷灰石和无定形的胶体磷酸钙形式分布在有机质中[1]。
2. 骨的有机基质
胶原组织占基质的绝大多数，90%-95%系I型胶原，其余为非胶原部分，系多代谢性骨病是一种伴有钙磷、维生素D代谢和甲状旁腺功能异常的全身骨骼病。糖、脂类和糖蛋白复合体如骨连接蛋白（osteonec-tin），骨钙素（osteocalcin）和骨磷酸蛋白（osteolpon-tin）等。胶原纤维成熟后呈束状，排列规则，骨盐便沉积于其间隙之中。维生素C、生长素、甲状旁腺以及肝素均可影响胶原合成和代谢。
3. 细胞成分
骨质生成和骨质吸收过程主要需依赖成骨细胞（osteoblast）破骨细胞（osteoclast）和骨细胞（osteocyte）的作用。未分化的间叶细胞受维生素D和甲状旁腺激素刺激后可转为破骨细胞，也可直接转为成骨细胞，但降钙素则抑制此转变。破骨细胞在降钙素的作用下可转变为成骨细胞，但甲状旁腺素则抑制这种转变。成骨细胞含有特异的骨型碱性磷酸酶（AKP），具有甲状旁腺素和1,25（OH）zD的受体，能合成特异的基质蛋白如I型胶原，骨钙素和骨磷酸蛋白。成骨细胞合成蛋白先在粗面内质网池，然后在高尔基复合体，最后在细胞外。近年研究发现一些分泌成分可能直接自细胞基质产生，其最后产物单位为可溶性原胶原（tropocollageii）大分子，在细胞外分泌，成骨细胞在组织培养中可产生骨，其微细结构能输出蛋白质，并可浓缩含胶原的氨基酸。成骨细胞成骨过程中一旦被周围骨基质所包埋，即成为骨细胞。骨细胞可保持骨的完整性，作为骨存活的标志。成骨细胞在其周围制造骨基质后，自身即被禁闭于基质中而转变为静止的骨细胞。成骨细胞和骨细胞占骨骼中细胞的绝大部分。破骨细胞多见于骨吸收部位的边缘，系异物型多核巨细胞。骨表面由一层成骨细胞组成的膜覆盖，并和骨小窝中骨细胞相连，形成成骨细胞一骨细胞复合体，分隔骨液和细胞外液。这些细胞对激素和机械应力的刺激均有反应，在代谢中十分活跃[4]。
成骨细胞的功能为：合成胶原纤维、糖蛋白复合体和RNA，自细胞外液运送钙离子经骨液至骨基质。虽在成骨细胞、骨细胞和破骨细胞中均有较高的脱氢酶及酸性磷酸酶等，而成骨细胞含有较高的AKP，但在成骨时其作用机制未明。在缺乏AKP的低磷酸酶血症中，钙化作用则受影响。骨骼的机械应力，如负重的体力活动等，可以加强成骨细胞的活力。生长素和性激素、转变生成因子（3（TGF-（3）I和II型、酸性和碱性纤维母细胞生长因子、血小板衍生生长因子和胰岛素样生长因子I和n等对成骨细胞的活力也相当重要。
骨细胞的功能：骨细胞起生理性矿物泵作用，通过骨细管交换骨质和血液中的钙离子，并有溶骨作用。
破骨细胞功能为：破骨细胞主要促进骨质吸收。破骨细胞含有许多酶系统，包括氧化酶和胶原酶等，与骨质溶解和吸收有关。甲状旁腺（PTH）及破骨细胞激活因子（OAF）均能影响破骨细胞的形成，并可加强骨细胞的活动。而降钙素（CT）及双磷酸盐则起抑制作用。此外，有些因子如白介素I，肿瘤坏死因子，干扰素丫可通过破骨细胞促进骨吸收。
4. 骨质形成
骨质形成与软骨细胞和成骨细胞的作用有密切关系，血浆中钙、磷乘积也起重要作用。成骨细胞能合成并分泌胶原和糖蛋白等基质成分，然后基质进行骨盐沉着，形成骨质。现发现骨盐沉着与基质小泡有关。软骨细胞和骨细胞表面可突起成膜质结构包围的基质小泡，能与钙离子紧密结合。小泡又含有较多AKP，后者能分解多种磷酸脂和焦磷酸盐，消除了抑制骨盐形成的作用，促进骨盐沉着，形成骨质。血浆中钙、磷乘积对骨钙的沉积也很重要。低于正常值35-40时，不利于骨钙沉积或发生脱钙，沉积过高易发生异位钙化。基质小泡上蓄积了大量钙和磷，逐渐形成轻磷灰石结晶，以后作为晶核逐渐增大，使骨盐沉积于胶原纤维上和间隙中，成为完整的骨质。
已形成的骨质仍不断被吸收溶解而进行代谢更新，此主要依靠破骨细胞的作用，自溶酶体中分泌出一些水解酶，使骨质中的胶原纤维分解，释出胶原组织特有的轻脯氨酸，破骨细胞同时溶解骨质中的轻磷灰石结晶，使血钙增高[3]。
在生长发育期间，旧骨不断吸收，新骨不断形成，称为骨骼的重建（remodeling）。骨重建始于软骨边缘，先由破骨细胞吸收骨质成腔，数月后新骨形成沉积于骨腔。如成骨作用占优势，则骨骼变粗。成年动物骨骼虽无明显增大或缩小，也有3%-5%骨质处于不断重建中，放射性核素研究表明每年约有18%的总骨钙参与骨骼的重建过程，故骨骼是一个代谢非常活跃的组织，需要完整的血液供应。在骨代谢中，如骨质吸收和骨质形成失去动态平衡，便可出现各种代谢性骨病[1]。
三、发病原因
本病发生原因可大致上可归类为营养性及非营养性两种。
（一）营养性继发高甲状旁腺功能症（NutritionalSecondary Hyperparathyroidism）：
在营养性继发高甲状旁腺功能症的病畜中，其甲状旁腺会受身体低血钙的影响进而释放甲状旁腺素促进骨质钙吸收、肾小馆对钙的再吸收，同时刺激1,25dihydroxycholecalciferol的形成，能增加肠道对钙的吸收。
钙缺乏会造成蜥蜴动作电位阈值下降，进而容易神经放电，产生弹钢琴般的手指抖动或是痉挛，甚至会造成共洩腔的脱垂（和肌肉痉挛有关）。
骨头仍在生长的年幼动物易患此病。严重程度和疾病严重度、年龄、物种以及饲主是否早期发现有关。临床上要和肾性继发性高甲状旁腺功能症、肥厚性骨病、骨髓炎（细菌性和霉菌性）以及软骨病做区别诊断。
预后可从很好到可能死亡，完全和临床症状相关。爬虫类有很强的存活能力，就算牠们疾病很严重时也可能存活。最常见的是出现下颚的纤维性骨营养不良，容易造成齿龈炎，每天使用凡士林油，可预防齿龈炎，但变形的下颚通常都难以回复。
母蜥蜴和乌龟如果在年幼时有营养性继发高甲状旁腺功能症，其骨盆发育不良，会有排卵困难的情形，建议进行卵巢输卵管切除手术。
至于瘫痪的动物，如果丧失了排尿和排便的能力，建议进行安乐死，但也鼓励饲主进行初步治疗，以期待排泄能力恢复。
（二）非营养性代谢性骨病
（1）肾性代谢性骨病（Renal SecondaryHyperparathyroidism）
由于肾脏疾病造成血磷升高，抑制了肾转化维生素D前驱物的作用，进而促使PTH的释放而造成了肾性代谢性骨病，会有低血钙的情形发生。要和营养性继发高甲状旁腺功能症、肥厚性骨病、骨髓炎区分。
（2）肥厚性骨病（HypertrophicOsteopathy）
在蜥蜴中有报告。在哺乳类症状是跛行、四肢疼痛和肺脏有病理变化。影像学下发现远端长骨骨膜增生。要和营养性继发高甲状旁腺功能症、肾性代谢性骨病、痛风、伪痛风以及骨髓炎区分。
（3）骨质石化病（Osteopetrosis）
由于骨髓受破坏，因此会贫血，且骨头容易碎。要和营养性继发高甲状旁腺功能症、肾性代谢性骨病、肥厚性骨病、骨髓炎、钙离子过多做区别诊断。
（4）Paget’s disease（佩吉特氏病）
由于骨头重复进行再吸收和沉积所造成的骨头变形、易碎，造成病畜疼痛及病理性骨折。病因尚不明，可能跟Salmonella、Klebsiella、Morganella和Providencia感染有关。由影像学检查、理学检查及实验室检查所确诊。Paget’s disease 要和痛风、纤维性骨营养不良、创伤、肿瘤和肿瘤钙化做区别。
四、发病症状
所有爬宠类均可发病。主要表现为长骨及下颚骨变厚和肿胀、长骨和脊椎的病理性骨折、肩胛骨水平翻转、强直痉挛、过度反射、泄殖腔脱垂、厌食、不能走动和生长停滞。
蛇：主要表现为骨质疏松、骨发育不良脊柱的病理性骨折。
龟：背甲畸形，泄殖腔脱垂、厌食、不能走动和生长停滞。
蜥蜴：长骨及下颚骨变厚和肿胀、长骨和脊椎的病理性骨折、肩胛骨水平翻转、强直痉挛、过度反射、厌食、不能走动和生长停滞。
鳄：长骨及下颚骨变厚和肿胀、长骨和脊椎的病理性骨折、肩胛骨水平翻转、强直痉挛、过度反射、厌食、不能走动和生长停滞。
（以上举例为临床常见爬宠的发病症状）
五、临床诊断
体格检查，饮食和饲养史，影像学检测可能帮助评估疾病的严重程度，判断是否出现任何骨折和评估治疗效果。
六、治疗
代谢性骨病是个综合的名词用来表示骨头的完整和功能的病变。虽然每种疾病病变都很类似，但实际上每种疾病都有不同的治疗，因此要在确诊前做好详细的检查。
营养性继发高甲状旁腺功能症：
有生命危险（低血钙性强直）病畜用夹板来固定病理性骨折。改善饲养管理、营养以及给予足够光晒，爬行动物应该每天进行12小时的UVB灯照射，自然光是最好的。但是紫外线不能穿透塑料或玻璃，因此在太阳和动物之间建议使用网格状遮挡物。不要让龟直接暴露在太阳光下，容易引起过热。光源与动物之间12英尺距离是最理想的。灯泡建议每六个月更换一次。对于昼出的动物，需要考虑光照周期。提供充足的空间来让动物锻炼。但严重疾病下这些是不足够的。慢性营养性继发高甲状旁腺功能症其甲状旁腺会有代偿性的肥大，而此肥大部份会丧失负回馈能力而持续产生甲状旁腺素。
立即的治疗目标是回复骨质流失和形成新的骨头，达成后，甲状旁腺的不良作用也可以回复。
血钙的恒定受甲状旁腺素（PTH；降低血钙）以及甲状腺分泌的降钙素（calcitonin）所调控；calcitonin会结抗PTH，停止破骨细胞的活动，增加造骨细胞的活性，同时由尿排除钙。
一种合成的calcitonin称为Salmon Caicitonin（SCT鲑鱼降钙素），可用来治疗营养性继发高甲状旁腺功能症，用法每周一次，50 IU，共两周，特别严重的病例可能需要用到三剂。但要注意有低血钙强直的爬虫类，不能使用，会有生命危险，因此若不了解患畜的血液情形，不能任意给予。考虑以支持治疗（保温、补充营养和钙质）替代；若出现了强直，以肌肉注射给予100 mg/kg的10% calciumgluconate，每6小时一次，直到强直的情形停止，之后改以口服calcium glubionate补充钙质。
千万要记得，不能够以注射钙的方式来治疗骨病变，除了会造成患畜疼痛以外，高剂量时还会造成肾脏的永久伤害。长期的治疗只能在有适当口服维生素和补充矿物质下进行。
在SCT的治疗下，症状会在4-6周缓解。
非营养性代谢性骨病主要以治疗原发病为主。
饮食与饲养方面调节：代谢性骨病必须纠正食物，调节钙磷水平，提供蛋白质。对于草食类动物，苦苣和水果通常含钙低，深色的蔬菜含草酸盐类低。因此必须提供钙。对于肉食的爬行动物，单纯的肉常常含钙低，但是昆虫为主食的动物，通常不会缺钙，因为昆虫富含钙。如果可能，提供爬行动物整个食物包括骨骼。没有成熟的老鼠含钙也低，因此，钙补充通常是必须的。
举例：绿鬣蜥营养性继发高甲状旁腺功能症治疗计划
（注意病畜血钙指数未平稳或低血钙时，千万不可以给予Calcitonin，会有生命危险）
初诊：
1. 评估病畜血钙情形（包括影像学检查）。
2. 400 IU/kg，IM，维生素D3；23 mg/kg Calciumglubionate，PO，BID
3. 支持疗法（喂食管等）、改善饮食、饲养环境
一周后：
1. 维生素D3注射（400 IU/kg，IM）
2. Calcitonin（50 IU/kg，IM）
3. Calcium glubionate，PO，BID
4. 支持疗法（喂食管等）、改善饮食、饲养环境
两周后：
1. Calcitonin（50 IU/kg，IM）
2. 支持疗法（喂食管等）、改善饮食、饲养环境
治疗稳定后食物调节[2]。
七、预防
（1）每日进行适当的时间照射自然光，若是将动物放置在玻璃中，要注意玻璃是否会隔离紫外线，而接收不到适当的吸收。
（2）购置灯泡，爬行动物应该每天进行12小时的UVB灯照射，自然光是最好的。但是紫外线不能穿透塑料或玻璃，因此在太阳和动物之间建议使用网格状遮挡物。不要让龟直接暴露在太阳光下，容易引起过热。光源与动物之间12英尺距离是最理想的。灯泡每6-12月要换一次，因为灯泡的功能会随著使用而降低。需要考虑光照周期。提供充足的空间来让动物锻炼。
（3）若无法提供动物足够的紫外光，要给予动物饮食中补充维生素D3。
八、图片示例
（1）绿鬣蜥患MBD脊柱畸形，尾骨畸形。
（2）巴西红耳龟患MBD背甲畸形；苏卡达象龟患MBD背甲畸形。
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