一、病史及临床症状

一13岁家养短毛猫，雌性，已绝育，连续七个月体重持续增加（2kg），多饮多尿，严重多食。该猫室内室外生活，饲喂商品猫粮，免疫及体内外驱虫完全二

二、临床检查

该猫精神状态可，超重（BCS4/5）且具有壶腹状外观。被毛粗乱、毛发油腻且之前剃掉的毛发没有再生长（图1），其他未见明显异常。该猫体温、呼吸、心率和脉搏等均正常。

图1-腹部毛发未生长，肚子大，被毛粗乱且油腻

问题1 列出该猫主要临床症状？

   A 多饮多尿

   B 多食

   C 体重增加

   D 壶腹状外观

   E 毛发未再生

   F 被毛粗乱油腻

问题2 根据以上临床症状列出最有可能的鉴别诊断？

   A 综合以上临床症状，最有可能的鉴别诊断是肾上腺皮质机能亢进。

   B 肢端肥大症、糖尿病和肿瘤（伴随多种皮肤症状）也是可能的鉴别诊断。

   C 肥胖伴发肾脏、肝脏、内分泌或皮肤疾病等不能被排除。

问题3 该病例如何进行检查？

   A 首先进行血常规、生化、尿液分析、尿比重等去排除是否存在电解质紊乱，肾脏/肝脏疾病，糖尿病及下泌尿道感染（UTI）。

   B 检测TT4：排除是否存在甲状腺机能亢进。

   C 腹部超声检查：评估肾上腺、肝脏、肾脏、胰腺等的形态结构是否异常。

   D 根据上述检查结果考虑是否需要进行ACTH刺激试验来评估肾上腺皮质机能亢进。

三、实验室检查结果（表1-4）

血涂片检查：血小板出现凝集，血小板假性降低。

腹部超声显示轻度肝肿大和左侧肾上腺增大（直径13mm）。其余未见明显异常（图2）。

图2-左侧肾上腺长轴面B超声像图

问题4 如何解释以上化验结果？

甲状腺机能亢进是多食的一个潜在病因；糖尿病、高钙血症和低钾血症是多饮多尿的潜在病因。丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高可能是由于代谢性疾病（肝脏脂质沉积、肾上腺皮质机能亢进），肿瘤（淋巴瘤、转移性的肿瘤）或退行性（淤血导致的缺氧）肝细胞损伤。轻微的高血糖但没有糖尿可能是由于应激引起。

嗜中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞升高可能是由于应激性白细胞象或肾上腺皮质机能亢进。

尿比重1.016伴有多尿需考虑肾上腺皮质机能亢进、无氮质血症CKD（IRIS1）、肾盂肾炎、部分性中枢性尿崩症（DI）。

ACTH刺激试验结果不支持肾上腺皮质机能亢进，但该检测对于患有肾上腺皮质机能亢进的猫来说并不是非常敏感。

单侧肾上腺肿物提示可能存在功能性肾上腺肿瘤（肾上腺皮质机能亢进、高醛固酮血症、高孕酮血症或嗜铬细胞瘤），也可能是一个无功能性偶发瘤。这个病例的临床检查结果不支持高醛固酮血症或嗜铬细胞瘤。

该病例存在单侧肾上腺肿物，结合临床症状，更加怀疑存在荷尔蒙分泌型的肾上腺肿瘤，但我们还需要做进一步检查。

问题5 接下来需要做什么检查？

A 地塞米松（0.1mg/kg）抑制试验（参见表5）。

B 心脏收缩压（BP）：检测是否存在高血压，用于指示是否存在肾上腺的其他病理学表现，例如高醛固酮血症或嗜铬细胞瘤。

血压：155mmHg（多普勒方法）。

问题6 解释以上检查结果并做进一步检查？

低剂量地塞米松抑制试验结果不支持肾上腺皮质机能亢进，这是由于检测中血清皮质醇浓度在地塞米松刺激后4小时和8小时均小于38.6nmol/L。心脏收缩压正常，故醛固酮和儿茶酚胺分泌肾上腺赘生物可能性小。

其他肾上腺类固醇途径产生的肾上腺类固醇可能会过度释放,导致与肾上腺皮质机能亢进相似的临床症状而不伴有血清可的松升高。需检测孕酮、17-OH-黄体酮、雌二醇及睾酮去评估是否存在其他肾上腺激素过度释放（表6）。

四、诊断及治疗

问题7 你的最终诊断？

左侧肾上腺肿瘤引起的高孕酮血症。

问题8 该疾病的基本概述

胸部X光片检查用来排除肺肿瘤转移。对于功能性肾上腺肿瘤来说，肾上腺切除术是治疗功能性肾上腺肿瘤的最终治疗方案。但不适用于身体衰弱的患病动物和证明已经侵入到后腔静脉（CVC）的动物。药物疗法（Aminogluthiamide或曲洛斯坦）用于那些不能进行手术治疗的动物或是在手术之前用于降低黄体酮的产生，但疗效没有太多的报道证明。

问题9 肾上腺切除术可能产生的并发症？

肾上腺切除术具有较高的围手术期死亡率（30%），严重、急性的后腔静脉出血是最常见的死亡原因。建议肾上腺切除术交给有经验的外科医生进行手术，并建议有经验的麻醉师一同参与。需要掌握患病动物的血型以及准备好可以输血的动物。

术后的风险可能是会出现低可的松血症。因为剩下的肾上腺可能会出现萎缩。地塞米松（0.2mg/kg，iv）需在肾上腺切除术后使用。泼尼松龙（0.2mg/kgpo bid）需在术后连续给药5天。然后在接下来的两周隔日用一次。该动物同时需要监测是否出现肾上腺皮质机能减退（eg：电解质紊乱）及在停止使用泼尼松龙后进行ACTH刺激试验。

虽然更多的潜在风险来自低可的松血症，但过量使用可的松可能会抑制免疫功能导致败血症。故广谱的抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）被推荐术后使用，预防术后可能存在的败血症。

五、治疗结果

胸部X光片显示无肺部转移，肾上腺切除术后无并发症，组织病理学结果为肾上腺皮质癌。术后5个月临床症状消失。ACTH刺激试验和血清孕酮水平检测在停止使用泼尼松龙4周后皆为正常。

六、讨论

生物合成缺陷、酶合成缺陷及肾上腺肿瘤内的异常肿瘤细胞会导致肾上腺荷尔蒙过度生成及分泌。孕酮产生于束状带和网状带，是雄激素、雌激素和可的松的前驱物质。血液循环中增加的孕酮水平会产生类糖皮质激素作用及肾上腺皮质机能亢进的临床表现，这是通过孕酮直接结合和竞争性结合到肾上腺结合蛋白，导致游离的、具有活性的可的松增加。

该病例同许多以前报道的病例一样在ACTH刺激试验后皮质醇水平降低，这是由于孕酮会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。据统计在患有高孕酮血症患者中大多数会出现糖尿病。

肾上腺切除术具有较高的并发症概率，但患有高孕酮血症的猫实行肾上腺切除术后生存下来的猫具有良好的预后，肿瘤转移率尚未确定。

参考文献

1.Nelson, R.N., 2004. Primaryprogesterone secreting adrenal tumors in cats, 3rd ed. In: Feldman, E., Nelson,R. (Eds.), Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. Saunders, StLouis, Missouri, pp. 391–392.

2.Refsal, K.R., Harvey, A.M.,2010. Primary hyperaldosteronism, 6th ed. In: August, R. (Ed.), Consultationsin Feline Medicine. Saunders, St Louis, Missouri, pp. 258–259.

3.Rossmeisl, J.H.,Scott-Moncrieff, J.C., Siems, J., et al., 2000. Hyperadrenocorticism andhyperprogesteronemia in a cat with an adrenocortical adenocarcinoma. Journal ofthe American Animal Hospital Association 36 (6), 512–517.