摘要：一3岁家养短毛猫，表现出嗜睡和食欲减退。血液检查存在再生性贫血和血小板减少症。胸部X片有少量胸膜液渗出。该猫治疗无效，于第五天死亡。尸检发现，中度心包积液，两心房多处出血性病灶。组织学分析心脏损伤最严重。许多供应心脏的小动脉局部充满饱满的梭形细胞，梭形细胞在管腔内呈肾小球样排列。肝脏、胰腺和肾脏有相似血管增生损伤。免疫组织化学结果：管腔内增生梭形细胞抗vWF阳性；管腔内增生物组成微动脉平滑肌，其外周抗SMA染色强阳性；某些管腔内细胞如周细胞，抗SMA染色也呈强阳性；管腔内血栓vWF呈阳性，磷钨酸苏木精和马森三色法染色，显示其为血小板栓塞。结果与猫反应性血管内皮瘤病相一致。

关键词：FSRA，血管，猫病，心脏





1985年以来，共记录有12只猫患有猫系统反应性血管内皮瘤病，这是一种罕见的非肿瘤多系统血管增生性疾病。该病例中的猫包括在内，共13只。其中9只家养短毛猫，2只家养长毛猫，1只加拿大无毛猫和1只缅因库恩猫。患猫多是年轻成年雄性，平均年龄4岁，没有品种特异性。所有病例依据尸体剖检确诊FSRA。血管FSRA损伤以肾小球样梭形内皮细胞和非典型周细胞增生为特点，微动脉管部分或完全阻塞。FSRA表现了反应性增生进程。心脏损伤最严重，其他器官包括脑、脊髓、肾脏、脾、胃肠道、眼睛和胰腺也有损伤。最常见的临床症状包括呼吸困难，厌食和嗜睡。
该病例中，患猫是一室内居住的3岁绝育短毛母猫。有3天嗜睡和厌食病史。幼猫时患有血小板减少症，之后有真菌性肺炎，用伊曲康唑治疗。此外，患猫在1岁时做过卵巢子宫切除术。其检查结果如下：
1.血液检查结果
   A. 再生性贫血；
   B. 血小板减少；
   C. 轻度的天冬氨酸转氨酶（AST）升高；
   D. 血胆红素过多。
2.联免疫吸附法（SNAP FIV/FeLV Combo Test;IDEXX实验室）
   FIV/FeLV 皆为阴性。
3.血涂片
   A. 多染性红细胞；
   B. 红细胞大小不等；
   C. 无海因茨小体和寄生虫虫体。
4.直接Coombs实验（IDEXX）和自身凝聚实验阴性。
5.尿检潜血阳性。
6.胸部X光片
   少量胸腔积液，呈乳白色，主要含成熟淋巴细胞。
7.超声心动图无异常
我们怀疑该猫有免疫介导性溶血性贫血或亲血支原体病。住院时治疗如下。第一天，恩氟沙星成分（拜有利；拜耳）5mg，一天一次。第二天，猫贫血更严重，伴有间歇性血尿。补充治疗，2mg去氢化可的松（泼尼松龙；KyoritsuSeiyakug）；口服100 units 低分子量肝素（达肝素；TaiyoPharmaceutical）；10 mg环孢素（Atopica；Novartis），每天一次。第四天，该猫呼吸缓慢吃力，超声检查有大量胸腔积液。第五天该猫死亡。
尸检，取组织样品用于组织病理学分析。发现心脏有明显病变；中度胸膜渗出液，包含少量淡黄色轻微粘稠纤维状凝块；两个心房多处明显出血，右心房更严重。心脏形状无异常（图1）。胸腔中少量乳糜胸液。其他器官正常。

图1 右心房出血严重（福尔马林处理的样品）

从心脏、肺、胸腺、脾、肾脏、胃、十二指肠、空肠、回肠、胰脏收集样品，用10%中性福尔马林缓冲溶液固定，做石蜡切片，苏木精伊红染色以及磷钨酸苏木精（PTAH）和马森三色染色。

用抗生蛋白链菌素-生物素复合物方法和Dako autoimmunostainer在切片上做免疫组织化学。主要使用抗SMA单克隆抗体（强碱性修复液预处理；1:500[Dako]）和多克隆抗vWF （蛋白水解酶K预处理；1:1000[Dako]）。3,3，-二氨基联苯胺盐酸盐染色结合马森三色染色对比可检测到抗原。

组织学分析心脏损伤最严重。许多心脏小动脉部分或完全充满了饱满的梭形细胞。梭形细胞常常在管腔内形成肾小球样排列，细胞团块中出现裂缝样狭窄通道，偶尔可见红细胞、嗜酸性微血栓（图2）。梭形细胞有一鼓起，胞核圆形或椭圆形，缺少有丝分裂期的典型特征，有一个小核仁，染色质簇状或点状分布，少量嗜酸性细胞质。两个心房，两个心室和三角区都有血管损伤，其他大一点的动脉血管，静脉和淋巴血管无变化。

右心房广泛出血，伴随血浆渗出，心肌细胞撕裂，轻度纤维化，少量巨噬细胞、淋巴细胞和血浆细胞渗入。心肌坏死病灶集中在右心室乳突肌。其他有明显血管损伤的心肌伴随轻度出血，散在的心肌细胞变性、退化或者丢失，轻度纤维细胞增生的坏死或丢失。炎性浸润边缘化。

图 2 小动脉局部充满饱满的肾小球样排列的梭形细胞。苏木精和伊红染色（×400）

肝脏、胰脏和肾脏也有轻度的血管增生性损伤。肝脏轻度到中度肝细胞空泡退化和髓外造血现象。轻度淋巴质浆细胞十二指肠炎，胰脏小范围坏死。肺部有轻度肺水肿和髓外造血现象。

免疫组织化学分析显示许多管腔内增生梭形细胞vWF阳性（图3）。组成微动脉平滑肌的管腔内增生物外周和一些血管内皮细胞如周细胞（图4）可观察到SMA浓染。血管内血栓vWF阳性，PTAH染色呈粉色，马森三色染色法染色呈蓝色。

该病例与之前报道过的FSRA组织学和免疫组织化学检测结果一致。心脏病变最严重，根据心脏的病理变化，可能是心脏衰竭引起死亡。FSRA血管增生可能阻碍心脏系统的传导，诱发心脏衰竭。

大量胸膜渗出液可能与心脏衰竭有关。马森三色染色法和PTAH染色法表明血小板微血栓存在于心脏血管内增生性损伤处。心脏血管内皮增生性损伤会消耗血小板，恶化血小板减少症。我们推断这种再生性贫血和高胆红素血症是由血管腔闭塞造成溶血引起的。尿检潜血阳性，这与由心肌退化或者坏死导致的肌红蛋白尿相关，也与溶血导致的球蛋白尿相关。

心脏血管损伤的组织学变化明显，然而器官的形状却无变化，这应该是诊断困难的一个原因。



图3 许多管腔内梭形细胞染色抗vWF阳性。微血栓染色vWF呈阳性。免疫组织化学（×400）

图 4 微动脉平滑肌和一些管腔内细胞（周细胞）SMA染色阳性。免疫组织化学（×400）

人类血小板减少症（TTP）和弥散性血管内凝血（DIC）会出现闭塞的内皮微动脉和外周性增生。且微动脉内肾小球样结构与TTP有关。TTP的最典型致命特征：

A. 血小板减少；

B. 微血管溶血性贫血；

C. 毛细血管内血小板血栓；

D. 高热；

E. 不稳定的神经学紊乱。

组织学上，TTP以多器官的小血管血小板血栓为特征，尤其是大脑和肾脏。虽然本病例有溶血性贫血和血小板减少症，但是没有提示肾脏功能受损，也无神经学紊乱。组织学结果表明只在心脏小动脉中出现了微血栓。所以，这个病例并不符合TTP。

相似的，DIC是一种多系统凝血异常疾病，而病例中猫没有表现任何DIC的显著临床症状。组织病理学上，微血管内纤维化微血栓，各个器官多个出血性病灶和组织退化或者坏死，与DIC也并不相符。

因此，我们可以得出结论：血小板减少与TTP和DIC无关。

在与人类感染疾病相关的的报道中记录过增生性内皮细胞损伤。在狗、马、狼的增生性血管外皮细胞瘤中发现巴尔通体，建议在猫的系统反应性血管内皮细胞瘤损伤病例中进行分子实验。我们从之前FSRA的4只猫的石蜡固定组织中得到巴尔通体的DNA扩增序列。然而从本病例的心脏组织中不能扩增得到巴尔通体DNA（real-time PCR；IDEXX）。

结论

目前为止，只报道过几个FSRA病例。需要更进一步的临床和病理研究才能阐明FSRA的发病机制。

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