眼部用药

1. 眼药水或是眼膏？

眼睛局部用药是通过角膜和结膜上皮吸收的。
   a. 当需要药物接触时间延长时，建议使用眼药膏（结膜的疾病、暴露性的角膜炎）。
  b. 眼药水适合很多角膜的疾病和鼻泪管引流系统的疾病（更好的穿透性）。

2. 使用的频率是多少?
     a. 绝大多数的结膜疾病的用药次数是3-4次/天。严重的角膜的疾病最初的时候可能需要每1-2小时一次。
     b. 眼药水间隔时间为5分钟左右。（因为结膜穹窿不能储存过多，这样药物就可能浪费）。

3. 副作用
     a. 通过鼻粘膜和口腔粘膜的吸收会增加全身的表现。
     b. 眼药膏如果进入眼睛前段就会引起剧烈的肉芽增生性炎症反应。（避免在深层角膜溃疡或是穿孔的病例使用眼药膏）。
     c. 国外报道在猫使用三联的眼膏（杆菌肽、新霉素、多粘菌素）可能会引起明显的副作用（呕吐、呼吸困难等）。
     d. 猫对四环素过敏在临床上非常常见。（可能会见到充血和眼睑痉挛的现象）。

第一节   泪液引流系统的疾病

I. 泪液系统的解剖

A. 泪膜

1. 前泪膜由三层结构组成
     a. 最靠近角膜的是粘液层：是由结膜的杯状细胞产生。
     b. 中间层是水样层：70%由泪腺分泌，30%的泪液是由第三眼睑腺分泌的。
     c. 最外层是脂质层：由睑板腺分泌。

2.  眨眼和第三眼睑的运动使泪膜在角膜表面均匀分布。

3.  泪膜对于眼表的清洁作用是非常重要的。

B.泪液的引流

1. 泪液是通过在上下眼睑的内眦处的泪小点排出的- 一般在放大镜下可以清楚地观察到。

2. 泪小点引流后经由泪小管到达鼻泪管（泪囊）。鼻泪管的开口在鼻腔。

II. 泪溢：水样的分泌物

A. 流泪增加（反射性）

1. 严重的眼部疾病：“半闭的水汪汪的眼”是因为疼痛导致了眼睑的痉挛。要知道区分角膜溃疡、角膜异物、葡萄膜炎、青光眼和晶状体异位。

2. 眼部的刺激：仔细地对整个眼睛进行检查，排除结膜炎和环境的刺激（太阳、风等）或眼部解剖的异常（睫毛、眼睑或第三眼睑）。

B. 泪液引流系统的损伤

1. 先天的异常：泪小点闭锁（缺少或位置异常）。

2. 结构异常：泪痕综合征。

     a.  定义：常见于浅色的玩具品种（马尔济斯、贵宾）和波斯猫。突出的眼球，下眼睑紧张，靠内侧眼睑内翻，靠近内眦处的毛将泪液引流到面部。在鼻侧的皮肤和毛都是湿润的，同时多被染成红棕色（见图1）。
     b.  治疗：排除任何解剖结构上的异常因素（将内眦处的毛拔除）。

3. 获得性的：因为泪囊炎
     a.  在猫不常见。多数因为鼻泪管内的异物或是泪囊的炎症反应。特征性的病变为单侧的伴有厚厚的脓性分泌物。当挤压内眼角下面的皮肤时，可见泪小点有脓性的分泌物排出。
     b.  治疗
     i.  用无菌的生理盐水冲洗上侧的泪小点。局部使用抗菌素和抗炎 的眼药水每日4次，连续数日。
     ii. 慢性反复性的病例，则需要放置导管进行冲洗，（最好转诊到专科医生） 。

4. 获得性的：因为堵塞
     a.  猫：猫的疱疹病毒是最常见的导致鼻泪管堵塞的原因。在感染后，经常会继发出现泪小点的堵塞。
     b.  其他：眼睛的损伤、肿瘤也可能导致鼻泪管的阻塞。

C. 诊断：患泪溢动物的诊断方法

1.  眼部的检查排除反射性的流泪的原因。

2.  评估鼻泪管系统导致引流减少的原因。
     a.  检查：观察泪小点的位置、大小和存在与否。
     b.  荧光素检查：使用伍德氏灯。荧光素通常会在30秒-5分钟后在鼻腔的粘膜见到。
     c.  鼻泪管的冲洗：局部滴表面麻醉（某些动物也可能需要镇静）用生理盐水冲洗上侧泪小点，假如没有堵塞，应该在下侧的泪小点和鼻腔见到清澈的水流出。

III. 泪液生成的减少：干性角膜结膜炎（干眼症）。

A. 总述

干性角膜结膜炎是因为泪液产生不足导致的症状，多数情况是水样层部分的不足。这种疾病是一种进行性的疾病，多数会导致角膜和结膜的进行性的炎症和退行性的变化。

干眼症在发病初期并不是双眼发生，但是通常最终双眼都会发生。在犬多发，猫并不多见。

B.病因：很多原因都可能导致

1.  在易感品种的中年到老年的时候容易发生（多数在7岁以上）。

     a.  在斗牛犬、拉萨犬、西高地白更和美国可卡犬易发。
     b.  在猫少见，缅甸猫易感。

2.  免疫介导性的泪腺功能的损伤：绝大多数的病例都属于这种类型。

3.  传染性因素
     a.  犬瘟热和猫的疱疹病毒可能会引起泪腺炎、结膜炎和干眼症。
     b.  慢性的细菌或过敏性的结膜炎（炎性的瘢痕影响到了泪小管的功能，从而影响到了泪液的排出）。

4.  药物导致的

磺胺类的药物可能会导致干眼症的发生。在使用此类药物的时候要注意时刻关注泪液量的变化。当然在使用阿托品的时候也可能导致泪液量的减少。

5.  神经支配的损伤：泪腺受面神经的副交感神经纤维支配。
     a. 面神经损伤（中耳炎，外伤）或许是因为副交感神经纤维的损伤，从而导致了干眼症的发生。
     b. 患侧的三叉神经的眼支受损导致了干眼症的发生。

6.  第三眼睑腺的摘除。

7.  其他的原因：眼睑的异常解剖形态（眼睑内翻或眼睑外翻），泪腺的损伤或是放疗后。

C. 临床表现

1.  眼睛的分泌物：脓性或粘液脓性的眼分泌物。

2.  红眼：干眼症经常会伴有慢性的结膜发炎。结膜出现炎性充血、变厚，也可能发干。在诊断干眼症的时候多会伴有细菌性的结膜炎的发生。

3.  某些动物会表现眼部的不适：疼痛，眼睑痉挛和羞明是因为前泪膜的缺少，但并不是所有动物都会这样。

4.  角膜的改变：角膜通常会表现干燥和缺少光泽（不是所有的动物都会出现）。
暴露性的角膜炎会导致角膜溃疡，新生血管，色素沉着的发生，随着黑色素沉着的加重，最终会导致失明的发生。

D. 诊断：Schirmer泪液检查-在临床上配合临床症状进行确诊。

1.  Schirmer泪液检查（STT）：根据干眼症的严重情况，STT的值多少不一样。
     a.  步骤：在进行泪液量检查前，不要向眼内滴加任何药物，这样可能会影响测量值。轻轻地将眼表的脓性分泌物去除，然后在下眼睑和角膜间放置泪液量试纸后1分钟进行读数（见图2）。
     b.  干扰因素：在边界值的时候可以重新进行检查一次。
      i.  多数犬的泪液量的值在10-20mm/分钟，小于10mm/分钟则可以诊断为干眼症。
     ii.  多数猫的泪液量为10mm/分钟，小于5mm/分钟则可以诊断为干眼症。有些猫的泪液量在3-5mm/分钟，但没有任何干眼症的症状。

2. 其他的检查：结膜的抹片，荧光素染色，用来评估继发的结膜炎和角膜的溃疡。

E. 治疗

（1）目的  治疗的目的是保持眼睛的湿润、促进泪液的分泌，控制并发症。

（2）促进泪液产生的药物：局部的0.2%环孢素眼药膏（眼必明）。

a. 多数患干眼症的动物最初需要的药物。
b. 作用机理：环孢素直接作用于泪腺，降低了泪腺组织内的炎症反应，是局部的免疫调节剂，刺激了腺体的分泌，减少了在角膜表面的肉芽肿性增生和色素的沉着。
c. 适应症：免疫介导的干眼症和磺胺类药物导致的干眼症（可能是因为继发的免疫原因破坏了泪腺的功能）。
d. 剂量：每日2次，可能最终减量到每日一次，或每周2次。有些动物可能表现出临床症状明显减轻，但泪液量并没用显著提高。
e. 临床效果
i. 75-85%的临床病例会出现症状改善。
ii. 药物无效的原因主要是因为泪腺的纤维化和萎缩。
f. 适应年龄：幼龄动物使用安全，但对哺乳和怀孕动物的安全性不确定。
g. 局部使用他可莫司：拒文献报道，他可莫司的疗效是环孢素的10-100倍。一般用于对环孢素无效的病例。0.02%他可莫司2次/日。

（3）刺激泪液产生的药物：匹罗卡品（毛果芸香碱）

a. 作用机理：拟副交感神经作用，刺激泪腺的组织产生泪液。与环孢素相比由于副作用较大（消化道、局部的刺激），所以不作为一线的药物。
b. 给药方式：口服或局部使用（一般需要使用6周以上才会见到效果）。
i. 2%的毛果芸香碱眼药可以口服。副作用主要是造成流涎、呕吐、拉稀等。多数还没有刺激产生泪液的时候，副作用就已经表现出来。
ii. 0.25%的溶液可以局部使用（可能会有局部刺激的感觉）。

（4）保持眼睛湿润的药物
a. 洗眼液：每日数次冲洗眼睛，保持眼表的清洁。
b. 眼睛润滑的药物：人工泪液、玻璃酸钠。
i. 在等待药物对泪腺起效的过程，对眼睛的润滑和湿润特别重要。必要时的其他治疗也是非常重要的。
ii. 眼药水可以每隔1-2小时使用一次，眼膏每3-4小时一次。睡觉前要使用眼膏。

（5）干眼症并发症的治疗
a. 局部的抗菌素：控制继发的结膜炎。多数的病例当保持了角膜的湿润以后，结膜的炎症就得到很大的控制。
b. 局部糖皮质激素：不要用于急性的病例。
i. 对于慢性的结膜和角膜的炎症和促进浅表的新生血管吸收是有帮助的，同时还能治疗色素性角膜炎（通常治疗时间1-2周）。
ii. 通常在使用角膜润滑剂后再使用，禁止用于角膜溃疡的病例。
c. 继发的角膜溃疡的管理：保持眼部的湿润和足够的润滑。局部使用抗菌素眼药。

F.干眼症的手术治疗：唾液腺管移植术

（1）适应症：对药物治疗无效的病例（至少治疗2个月后）。

（2）步骤：将唾液腺管移植到结膜囊内。用唾液代替泪液湿润角膜（组成上类似泪液的成分）。可能会造成面部的湿润（吃东西的时候就流泪），在角膜和眼睑可能有矿物质的沉积。

G.其他需要考虑的事情

（1）短头犬可以考虑外侧眼睑缩短术减小眼裂，从而减少角膜表面泪液的蒸发。

（2）当其他的治疗方法过于昂贵的时候，可以考虑进行永久的睑缘缝合术。这样就可以长期对角膜和结膜进行保护。

（3）预后：如果不能很好地护理，干眼症可能导致失明。干眼症需要终生的治疗。预后的好坏决定于最初的泪液量检测的结果和病因。

H.猫：干眼症不常见

（1）病因：多数是继发于疱疹病毒导致了泪腺炎和泪小管的堵塞。诊断比较困难，因为个别的正常猫的泪液量可能低至5mm/分钟。

（2）诊断：根据泪液量检查的结果，同时结合临床症状。

（3）治疗：保持眼睛的湿润，猫对环孢素的效果不理想。

结膜炎

I. 结膜的正常结构和功能
A. 解剖结构的关键点

（1） 结膜是粘膜。结膜覆盖在眼睑及第三眼睑的外侧。结膜构成了结膜穹窿。在角巩膜缘和眼睑边缘的结膜附着是非常紧密的，但是其他位置的结膜则相对较疏松（见图3-1）。

（2） 睑结膜相对较厚，不透明粉红或红色。球结膜相对较薄，多数是透明的，没有颜色。

（3） 新生血管。

a. 浅表的血管位于结膜内，终止与角巩膜缘---如果结膜运动，这些血管会随着运动。

b. 巩膜的浅层经脉也可以透过透明的结膜看到，但是这些血管不随着结膜的运动而运动。

（4） 淋巴滤泡（与结膜相关的淋巴组织）：淋巴滤泡正常在第三眼睑的球结膜侧。对于眼睛的免疫应答和炎症反应起到重要的作用。

（5）微生物：犬猫结膜正常的共生菌（多数是革兰氏阳性球菌）。

B. 结膜的作用

（1）正常的结膜对健康至关重要。健康的结膜=健康的眼，异常的结膜=异常的眼。

（2）产生泪膜：结膜的杯状细胞产生泪液的粘液层。

（3）保护眼睛：结膜产生的泪膜、淋巴组织等保护结膜防御物理和微生物的伤害。

（4）从角巩膜缘可以提供修复角膜的血管（角膜的新生血管）。

II.结膜炎的临床表现

A. 眼分泌物
（1）少量的是正常的（在内眦处少量淡黄色分泌物）。
（2）多数最初是浆液性的，然后变成脓性的。
a. 浆液性：机械刺激，过敏，早期急性感染。
b. 类粘液蛋白性/脓性：异物、慢性疾病、感染、干眼症。

B.充血：“红眼”

（1） 充血（结膜发红的现象）：是因为结膜血管的充盈造成的。
（2） 一定要和巩膜的充血做鉴别诊断（见图3-2）。

a. 结膜充血是因为结膜的疾病导致的。
这些血管都是浅表的、树枝状、亮红、可移动的（随着结膜的运动）。
b. 睫状充血多是病情影响到前葡萄膜、角膜或巩膜（见图3-3）。
受影响的血管位于角巩膜缘，呈暗红色、深层、直、不可移动（不会随着结膜运动）。c. 局部滴2%的肾上腺素可以很快是浅表的结膜的血管收缩，但是不能使深层的睫状血管收缩（立刻观察）。

（3） 结膜增厚 慢性的经过，结膜明显变厚（因为是细胞的浸润，杯状细胞/上皮细胞的浸润）。

C.淋巴增生

正常情况下在第三眼睑的球结膜表面可见淋巴滤泡。慢性的刺激或物理性的刺激导致了结膜的淋巴滤泡的活化（图3-4）。

D. 结膜水肿：经常见于中毒、外伤或过敏性的结膜炎。
E. 结膜炎是所有品种最常见的眼睛疾病。