一、病例介绍

雪纳瑞犬，雄性未去势，5岁，8 kg。一个月前发生车祸，当时仅表现运动量减少，饮食排泄均正常。近日因呼吸困难、腹式呼吸明显、运动不耐受到当地医院检查，发现膈疝，后转至我院就诊。

来院时，患犬精神良好，腹式呼吸明显，呼吸浅而快，无异常呼吸音；黏膜粉红略粘，CRT 1.5 s；心率100 bpm，节律不齐，无明显心杂音；股动脉及足背侧动脉均可触及，脉搏质量良好，且与心律一致；皮肤弹性尚可；触诊体表淋巴结未见明显异常；BCS 3/5。

二、诊断过程

对患犬行基本实验室检查及影像学检查。血常规检查结果在正常范围内，镜检白细胞分类正常；血清生化见尿素氮BUN（2.73 mmol/L，参考范围3.5~10 mmol/L）、肌酐CRE（44.11 umol/L，参考范围45~135 umol/L）轻度下降，碱性磷酸酶ALP（95.84 U/L，参考范围20~90 U/L）、γ谷氨酰转肽酶GGT（13.38 U/L，参考范围0~10 U/L）、肌酸激酶CK（245 U/L，参考范围0~190 U/L）、乳酸脱氢酶LDH（125.94 U/L，参考范围0~70 U/L）轻度升高，其他均在正常范围内；EC8+血气分析均在正常范围。胸部X线片可见肺叶回缩、右侧肺野密度升高、膈影不清、肝脏区域偏小、胃轴偏移。超声检查可见横膈影像不清，并可于后腔静脉入口处探及疝孔；胸膜腔内中至大量无回声暗区。拟诊膈疝，疝内容物为肝叶、部分胃及小肠；并有胸膜腔积液。建议手术修补膈疝。

三、治疗方案

麻醉方案：患犬左前肢头静脉埋置22G静脉留置针，在手术准备室将手术台呈15°-30°头高尾低倾斜，以3 L/min纯氧预吸氧。布托啡诺0.2 mg/kg、地西泮0.2 mg/kg静脉给药作为麻醉前镇痛镇静剂，以利多卡因2 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg作为诱导麻醉剂，静脉推注至患犬眼睑反射消失、上下颌张力减弱，插入7.5号气管插管，连接麻醉机回路，吸入3 L/min纯氧。充盈气管插管套囊（压力值在20~25 mm H2O），确认不漏气后，打开挥发罐至3 %异氟烷吸入麻醉。并开始以12 次/min的频率进行持续手动正压通气。术部备皮、导尿后，转移至手术室。

动物仰卧保定，连接麻醉机和呼吸机，连通大液体和疼痛管理通路（利多卡因50~100 μg/kg/min CRI，布托啡诺0.1~0.4 mg/kg/h CRI）。监测动物的麻醉深度、心率、多普勒动脉压、示波法血压、心电图、血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）、体温。根据监测结果调整麻醉药浓度及疼痛管理药物浓度。

使用呼吸机后患犬持续自主呼吸并表现为血氧下降（83~87%），给予丙泊酚2 mg/kg抑制自主呼吸后，EtCO2逐渐升高，故给予罗库溴铵0.6 mg/kg负荷，以0.2 mg/kg/h CRI。将呼吸机调整为潮气量10 mL/kg，气道压力12 cmH2O，呼吸频率22次/min；10 min后ETCO2有所下降但仍高于55 mmHg。调整呼吸频率至26 次/min，潮气量和气道压力维持不变，EtCO2降至50-55mmHg之间。麻醉过程中出现低血压（SBP< 90 mmHg），先后使用多巴胺5~10 μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5~5 μg/kg/min及去甲肾上腺素0.3 μg/kg/min将血压维持在正常范围。

将膈疝内容物全部还纳回腹腔后，再次调整呼吸机，逐渐增加潮气量，适当降低呼吸频率，维持正常的EtCO2。闭合膈疝，暂停输注罗库溴铵，逐渐降低呼吸机呼吸频率，尝试使患犬恢复自主呼吸。关腹后，患犬自主呼吸恢复；在观察苏醒期间，自主呼吸又变微弱，胸壁起伏小，呼吸频率40次/min，潮气量5 mL/kg，EtCO2逐渐升高至90 mmHg，血氧饱和度由99%降低至76%，舌色发紫，听诊呼吸音弱。进行人工正压通气，未见改善。准备人工气囊转移拍摄X线片，发现气胸。行双侧胸腔穿刺术，抽出气体约500 mL后，动物呼吸状态改善，胸壁起伏正常，此时潮气量为14 mL/kg，EtCO2逐渐降至49 mmHg，血氧饱和度升至100%，血压稳定，听诊双侧呼吸音清晰。再次拍摄胸部X线片，气胸明显改善。观察30 min后，患犬状态稳定，转移至住院部监护。

术后第2天患犬精神良好，腹部敏感，心率100 bpm，呼吸30次/min，多普勒收缩压150 mmHg，血氧饱和度96%，可强饲少量饮食。第3天患犬自主进食，食欲良好，呼吸平稳，无明显痛感。第4天复查胸部X线片，气胸消失，膈影清晰，出院。

四、讨论

膈疝为创伤动物较为常见的并发症，从受伤至诊断出膈疝的时间为数小时至数年。膈疝无特异性病征，主要表现呼吸症状，38%病患会出现呼吸困难及运动不耐受。有些动物会呈现坐姿或站姿，伴随肘外展及头向上伸展。如有胃肠道疝入胸腔时，可能出现呕吐、吞咽困难、腹泻或便秘等[1]。

对膈疝动物的麻醉，需要注意以下要点：

第一，发生创伤性膈疝时，疝内容物会占据胸腔一定的空间，使肺脏扩张受限，引起动物气体交换失衡。在手术过程中改善动物通气状态时，要避免因肺复张引起肺水肿。肺脏过度充气会导致肺实质破裂，并在术后出现肺出血、肺水肿和气胸。对慢性肺膨胀不全的动物进行通气时，需要逐渐扩张，因为快速的再扩张会产生过大的压力，使塌陷的血管床因灌注而受损，此时肺毛细血管通透性增加，肺表面活性物质减少，肺动脉压改变，导致术后数小时内发生复张性肺水肿。在进行正压通气时尽量避免肺内压过高（低于20 cmH2O），尤其是慢性膈疝或剧烈创伤造成肺损伤时，肺内压维持10~15 cmH2O为宜，使肺脏在数小时内逐渐地再扩张。如果发生复张性肺水肿，可采取呼气末正压（PEEP）的方式通气，并使用药物（如甲泼尼龙）增加肺脏毛细血管的稳定性[2-3]。本病例中，麻醉一开始使用正压通气辅助呼吸时，以低潮气量低气道压力高呼吸频率的方式（潮气量10 mL/kg，气道压力12 cmH2O，呼吸频率22~26次/min）来维持动物的呼吸，是因为动物胸腔内疝内容物占据，以低潮气量低气道压力来使肺脏在有限的空间内扩张。当疝内容物被还纳回腹腔后，保持相同潮气量时，气道压力明显下降，这时适当增加潮气量，使肺脏逐渐膨胀，并降低呼吸频率以减少呼吸肌疲劳，改善机体的氧气供应，而又不会因突然快速增加潮气量而导致复张性损伤。

第二，残余气胸会干扰肺的再扩张及换气而导致低血氧。如果发生低血氧，胸膜腔需要排空且每10 min测量气体状态，并监测血氧饱和度是否有改善。气胸使胸壁和肺实质间的机械连接松脱，肺脏因回缩力而内陷，导致肺膨胀不全与通气/灌注（V/Q）不协调。因为空气积聚在胸膜腔造成明显的肺膨胀不全，可能伴随胸腔容积的增加。所以对于膈疝病例，麻醉过程中要随时关注手术进度并调整通气状态，避免气胸的发生，保证肺适度的扩张。再恢复自主呼吸时，可以通过动物的潮气量和EtCO2评估通气状态，并通过X线片确认有无气胸，必要时行胸腔穿刺，甚至留置胸导管。 本病例术后苏醒期发生了参与气胸的明显影响，在确认后及时胸腔穿刺术解决。

第三，在开胸手术的麻醉中，呼吸机的使用是必要的，可同时使用神经肌肉阻断剂完全抑制动物的自主呼吸并使肌肉放松，以便手术进行。目前兽医临床中，可选用的神经肌肉阻断剂主要为罗库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵及潘库溴铵。罗库溴铵是一个快速起效的非去极化神经肌肉阻断剂，在静脉给予后2~3 min内起效，持效时间小于20 min，因此需要恒速静脉输注以维持其血药浓度[4]。其心血管抑制作用微弱，引起组胺释放的影响小，因此常作为首选的神经肌肉阻断剂，应用于开胸术、眼科手术、骨科手术等[5]。本病例中，在使用呼吸机时仍然不能抑制自主呼吸的情况下，果断使用罗库溴铵，很好地控制了动物呼吸状态，也减少了动物呼吸肌的疲劳。

第四，疼痛可以引起机体多种激素的释放，从而产生相应的病理生理改变。疼痛时，会使机体内促进分解代谢的激素增加，如儿茶酚胺、皮质醇等；儿茶酚胺会使外周伤害感受器末梢敏感度增加，造成血管收缩、降低组织灌注流量、心搏过速与心律不齐，使动物处于“疼痛—儿茶酚胺释放—疼痛”的不良循环中。在呼吸系统中，伤口剧烈疼痛是引起呼吸功能障碍的主要因素，手术创伤会使动物胸腹壁适应性减少、膈肌功能障碍、腹内压增高，从而导致呼吸减弱，局部肺不张[6]。因此，应当重视手术病例的疼痛管理。在本病例中，使用利多卡因和布托啡诺静脉恒速静脉输注，并配合曲马多、非甾体类抗炎药进行复合镇痛[7]，增加动物的舒适度，以减少肺不张和组织愈合不良的情况。患犬在术后第2天通过强饲的方式少量进食，术后第3天即可自主进食并食欲良好，也说明了在复合镇痛的情况下，患犬对手术操作及创口的耐受度良好。

五、小结

对于膈疝病例的麻醉，首先要做好麻醉前的评估，包括是否合并其他外伤、疝入胸腔脏器的多少、有无压迫状态以及对呼吸以及心脏的影响。在麻醉前做好充分的准备，制定麻醉方案，呼吸机、肌松剂、急救药都要准备齐全。其次是麻醉过程中对动物的呼吸管理，避免过高的肺内压，防止出现复张性肺水肿的发生；另外也要通过动物的呼吸状态、EtCO2、血氧饱和度等评估肺换气功能。最后是围手术期的疼痛管理，减少动物的疼痛对呼吸以及手术恢复的影响，使动物平稳恢复。

参考文献

[1]Theresa Welch Fossum. Small Animal Surgery（4th）[M]. Mosby 2012：992-994．

[2]Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston .Veterinary surgery: small animal[M]. Elsevier 2012 :1386-1387．

[3]Lindsey B.C. Snyder、Rebecca A. Johnson .Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease[M]. WILEY Blackwell 2015:55-59．

[4]Donald C.Plumb,Pharm.D .veterinary drug handbook[M]. PharmaVet Inc 2011．

[5]Kurt A. Grimm、Leigh A. Lamont、William J. Tranquilli .Veterinary Anesthesia and Analgesia （5th）[M]. WILEY Blackwell 2015．

[6] Mary Ellen Goldberg .Pain Management for Veterinary Technicians and Nurses [M]. WILEY Blackwell 2015: p15．

[7] Christine M. Egger、Lydia Love、Tom Doherty .Pain Management inVeterinary Practice [M]. WILEY Blackwell 2014:209-221．