一、病例信息

西施犬，11岁，雌性未绝育，体重10.5kg。主诉近一周食欲废绝，呕吐，多饮多尿，阴门流脓性分泌物。已保守治疗3天（止吐、消炎）。未进行常规免疫和驱虫。曾有癫痫史。

二、术前检查

2.1 体格检查

犬精神沉郁，嗜睡，无法站立及行走。体格评分6-7/9分。心率100次/分（bpm），节律不齐，心杂音Ⅱ-Ⅲ级；呼吸频率24bpm，呼吸音无异常；口腔黏膜颜色为粉色，干燥，毛细血管再充盈时间（CRT）1.5-2s；股动脉强度较弱，未触及足背侧动脉；皮肤弹性尚可，脱水约4%-5%。运动耐受性轻度下降。

2.2 血液学检查：主要结果见下表。

2.3 超声检查

右侧卵巢囊肿；双侧子宫角及子宫体内积液，子宫内膜炎；双侧肾脏肾盂憩室内可见小结晶。

2.4 心电图检查

心率80bpm，窦性节律不齐，未见明显传导异常；可能存在左心房增大、心肌缺血等。

2.5 血压检查

多普勒测得收缩压平均值为119mmHg（112-124mmHg，共测量5次）。

三、治疗过程

3.1 麻醉前准备

麻醉前为动物放置静脉留置针，静脉输注0.9%NaCl约300mL（约合30mL/kg），使用速诺（阿莫西林克拉维酸）和氨苄西林为术前抗生素。准备麻醉所需要的麻醉前用药（镇静药和镇痛药）和诱导麻醉药，以及麻醉中可能会用到的急救药物。根据动物体型和体重准备相应的气管插管和麻醉机等相关设备。

3.2 麻醉过程

麻醉前给药之前进行预吸氧约20min。静脉注射布托啡诺0.2mg/kg进行镇静和超前镇痛。镇静情况下对犬的术部进行剃毛、刷洗。术部准备完毕后，使用依托咪酯和地西泮复合诱导麻醉（依托咪酯0.5mg/kg +地西泮0.2mg/kg +依托咪酯0.5mg/kg）后行气管插管术，连接吸入麻醉机，异氟烷麻醉浓度2%，氧流量3L/min，维持约1min后将氧流量降至0.4L/min。麻醉开始1min后开始手术，4min后将异氟烷浓度降至1.5%，之后随着动物体征变化和手术进程而逐渐降低至关闭。麻醉持续时间为17min。麻醉过程中持续监测心率、呼吸频率、血压（通过多普勒血压计和示波法血压仪）、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（ETCO₂）和体温（T）。其中心率维持在100-120bpm，多普勒血压计测得的收缩压（SBP）维持在105-140mmHg，示波法血压仪测得的平均压（MBP）维持在60-85mmHg。呼吸频率为2-16bpm，SpO₂为95%-98%，ETCO₂为41.4-59.7mmHg。体温为36.6℃。由于麻醉中出现呼吸抑制（呼吸频率＜4bpm）和通气不足（ETCO₂＞55mmHg），因此进行人工间歇正压通气，辅助通气后呼吸状态好转。麻醉中使用利多卡因恒速输注（100-150μg/kg/min）进行疼痛管理，除此之外，静脉输注0.9%NaCl，输液速度维持在7-15mL/kg/h。麻醉中使用输液加热器和恒温热水毯为动物保温。手术顺利进行，术中未出现严重出血。手术持续时间为17min。

3.3 苏醒过程

动物苏醒平稳，心率维持在100-130bpm，SBP维持在140-150mmHg，呼吸频率维持在20-40bpm。除了轻微颤抖外，未出现其他并发症。术后留观3.5h后离院，离院前动物可自主抬头，精神尚可。手术当天输注晶体液共计450ml/kg。

3.4 后续治疗

动物术后连续五天继续进行支持治疗，每天根据血气检查结果选择液体进行输液，使用抗生素速诺（阿莫西林克拉维酸）进行消炎，使用科特壮来提高食欲、促进疾病修复，使用维肝素来改善肝胆功能。五天内动物食欲和精神状态逐渐恢复正常，血液学检查结果也逐渐恢复至参考值范围内。术后第14天拆线时动物精神良好，饮食欲大小便均正常。

四、分析讨论

4.1 子宫积脓的发病机理、临床症状和治疗

子宫积脓是未绝育母犬或母猫在间情期或发情后期最常见的子宫疾病^[3]。其发病机理主要与两个要素有关：子宫内膜囊性增生（CEH）和细菌感染。在间情期或发情后期，孕酮刺激子宫内膜腺体的生长和分泌活性，导致子宫腔内液体聚积，进一步发展为CEH；同时，孕酮抑制子宫基层活动，进一步使子宫腺体分泌液滞留在子宫腔内，这就为偶然入侵的细菌提供了绝佳的培养基，或者使本身处于亚临床感染状态的子宫发展为子宫积脓^[1,3,4]。

子宫积脓常见的临床症状包括多饮/多尿、食欲废绝、呕吐、脱水、沉郁、嗜睡、白细胞增多、贫血、氮质血症、高球蛋白血症、低白蛋白血症、代谢性酸中毒等等^[1,3,4]，子宫颈开放时还常见外阴脓性分泌物。当然，上述症状不一定都出现，最具有诊断价值的症状是子宫扩张和白细胞增多^[4]，需要结合影像学检查和血液学检查才能确诊。

子宫积脓最常见的致病菌是大肠杆菌，大肠杆菌会释放内毒素，内毒素被释放进入子宫腔而被吸收后会发生内毒素血症和败血症，引起严重的低体温和休克，最终可能导致多器官衰竭而死亡^[1,2,3,4]。

对于子宫积脓的动物来说，必须采取及时的、积极的治疗。动物随时可能出现败血症、内毒素血症或两者皆有。静脉输液疗法可用于纠正存在的体液和离子失衡、维持足够的组织灌注及促进肾脏功能。有研究表明，如果术前不纠正氮质血症，预后较谨慎^[3]。应立即进行抗生素治疗，选用对大肠杆菌属有效的广谱抗生素，比如氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸等。

补液治疗完成和抗生素治疗开始后可实施子宫卵巢摘除术。尽管已经开始抗生素治疗，但感染源移除之前动物仍处于极大的风险中，这类动物通常是ASA4-5级，所以在麻醉中死亡的风险极高，麻醉应十分谨慎^[2]。通常选择用阿片类药物和苯二氮卓类药物作为麻醉前用药，术中使用恒速输注镇痛药物来尽可能降低吸入麻醉需要量。此外，必须要有血压支持来维持动物的稳定，并尽可能缩短麻醉和手术时间。

4.2 本病例的回顾

本病例中的患犬为开放性子宫积脓，已出现比较严重的临床症状，包括氮质血症、肝胆功能异常、离子失衡、酸碱紊乱、轻度脱水等，此外还有心脏功能下降，动物精神沉郁，如果不进行手术，随时可能死亡，ASA评级为4级。这为麻醉方案的制定树立了极大的挑战，并且预后谨慎。

根据动物的脱水情况，术前进行了适当的补液，尽可能改善动物的水合状态，保证适宜的心脏前负荷，降低心血管系统并发症出现几率及严重程度。由于动物心脏功能降低，其代偿能力减弱，因此应尽可能减少麻醉和手术对动物造成的应激，因此术前进行预吸氧来提高动物氧合水平，尽量避免应激时耗氧量增大而造成的心血管失代偿。

为了尽可能减少麻醉时间，选择使动物在镇静状态下，而非全身麻醉状态下对术部进行准备。镇静药物选择阿片类药物布托啡诺，其不仅具有一定的镇静作用，而且还具有良好的镇痛效能，为手术提供一定的超前镇痛。诱导麻醉选择了依托咪酯与地西泮联合应用的方式。依托咪酯相对于更常使用的丙泊酚而言对心血管系统具有更好的稳定性，不会造成显著的血管扩张，因此能够保持良好的血压，十分适用于老年、虚弱的动物；地西泮作为苯二氮卓类镇静药，对老年、虚弱动物具有良好的镇静作用且副作用轻微，而且推荐用于具有癫痫史的动物；两者联合交叉使用可以将两种药物的优势最大化、劣势最小化，尽可能使动物维持良好的血液动力学稳定性。

手术过程中选择异氟烷与利多卡因联合的复合麻醉方式，利多卡因恒速输注具有一定的镇痛作用，可减少疼痛刺激，且使异氟烷浓度降低，从而降低了相应的副作用。

麻醉过程中动物的血液动力学参数相对稳定，未出现显著并发症。但呼吸状态出现了通气不足和呼吸抑制这两项并发症，主要是因为动物偏胖，呼吸代偿功能减弱，而且仰卧状态下腹部对胸部造成一定的压迫，使动物呼吸受影响；通气不足原因之一为上述呼吸抑制，另一原因是动物术前就存在的高碳酸血症，导致术中ETCO₂偏高。为纠正上述两种并发症，进行人工正压通气，之后呼吸状态改善。

手术结束前1-2min关闭麻醉，以使动物尽快苏醒。苏醒后观察动物各项参数稳定后送出手术室，在手术留观室留观3.5h后动物苏醒平稳，离院回家。

术后约1周时间主人坚持为动物进行后续的支持治疗，动物各项指标逐渐恢复正常，饮食欲和精神状态逐渐好转。术后2周拆除皮肤缝线，动物痊愈。

五、小结

子宫积脓是未绝育母犬的常见疾病，动物常常表现出贫血、脱水、白细胞增多、氮质血症等。对这类动物的麻醉管理很重要也很容易被忽视的一点是麻醉前的体况纠正，麻醉前必须仔细评估动物体况并尽可能纠正脱水、酸碱紊乱和氮质血症等。麻醉中应选择使用对血液动力学影响较小的药物，并结合适当的疼痛管理，尽可能维持血液动力学的相对稳定，保证动物麻醉中和苏醒期平稳。

参考文献

[1] Richard W N, 等.小动物内科学[M].夏兆飞,等,译.第三版.北京：中国农业大学出版社,2012：840-843.

[2] Amanda M S,Carolyn M M. Small animal anesthesia techniques[M]. Wiley Balckwell, 2014:121-122.

[3] John V,Karine V. Pyometra in the bitch and queen[C]//Proceedings of the North AmericanVeterinary Conference Volume 20. Florida: The North American VeterinaryConference, 2006: 1277-1278.

[4] Stefano R.Canine pyometra: pathogenesis, therapy and clinical cases[J]. WSAVA Congress, 2002,827:2948-2954.