肝部分切除术主要用于治疗良性肿瘤、部分恶性肿瘤、肝脓肿、肝棘球蚴或肝外伤等。由于肝脏解剖及生理特点的特殊性，传统开腹肝部分切除术对机体影响较大。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术视野清晰、出血量少、恢复快、疼痛反应轻等优点。Reich等于1991年首次成功施行了腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤局部切除术。应用微创技术实施肝部分切除是肝脏外科发展的必然趋势。在兽医领域，犬肝部分切除术主要集中在开腹手术，犬腹腔镜肝部分切除术的试验研究在国内罕见报道。我们实施了犬腹腔镜肝部分切除术，报告如下。

1　材料与方法

1.1　试验动物　

8条本地杂种犬，购于哈尔滨近郊，雌雄兼半，年龄1-2岁，体重为16.1±4.8kg（范围11.2-22.4kg）

1.2　试验器材及药品　

腹腔镜手术相关试验器材，医用生物蛋白胶，犬眠宝注射液，犬醒宝注射液等。

1.3　试验前准备　

8条犬分别在试验前禁食、禁水12h。腹部大范围剃毛，常规碘酊、酒精消毒，术部盖无菌手术创巾隔离。麻醉前注射两支酚磺乙胺，预防出血。

1.4　麻醉与保定　

麻醉：按犬眠宝0.1-0.15mL/kg体重剂量，肌肉注射，全身麻醉。保定：将犬仰卧保定放置在小动物手术台上，头高尾低，与水平大约呈10°～30°。

1.5　术式　

套管锥／套管穿刺定位：见图１。

第一套管位置：脐部与耻骨连线，距脐部2-3cm处A点。第二套管位置：距腹中线8-10cm，左侧肋缘下B 点。第三套管位置：距腹中线8-10cm，右侧肋缘下C点。第四套管位置：脐部与剑突连线的中点处D点。

1.5.1　建立气腹　

将脐部下方2-3cm（A 点）处皮肤提起，术者持Veress气腹针垂直刺入腹腔，将气腹压设定到10mmHg，以1L/min的气流速度开始向腹腔内充入气体。

1.5.2　进入套管和器械　

在体外将30°腹腔镜镜头浸入50℃-80℃的灭菌生理盐水中预热1-2min，取出后用灭菌纱布擦干，立即从A点处套管口进入腹腔。观察腹腔内有无出血、粘连或其他异常情况。同时观察肝脏的位置和形态结构。在腹腔镜的监视下，B点刺入5mm套管，用于置入单极电凝钩、电凝球或双极电凝钳；C点刺入5mm套管，用于置入抓钳或分离钳；最后在D点刺入10mm套管，用于置入冲洗吸引管或钛夹钳。

1.5.3　游离肝脏　

B点进入单极电凝钩切断镰状韧带，注意避免肝周空腔脏器及肝静脉损伤。

1.5.4　肝实质的离断　

（1）标出肝切除线：在肝左内叶或右内叶上距离假设的肿瘤边缘1-2cm处，用单极电凝钩灼出一条标志线（即预定的切除线）（见图2）。

（2）切肝：双极电凝钳法切肝。C点进入抓钳将肝左叶夹持，B点进入双极电凝钳沿预定切除线分离肝实质组织，同时D点进入冲洗吸引管冲洗吸引血凝块及烟雾，保持术野的清晰，以便充分暴露肝实质内1mm-2mm 以上的管道。在切肝过程中边分离边电凝肝组织止血，3mm 以下血管可直接电凝后离断。直径3mm 以上的管道，管径大，难以通过电凝使管道闭塞，采用钛夹夹闭后离断，为避免术后发生胆漏，即使管径小于3mm的胆管，也采用钛夹夹闭后离断。在手术中对肝实质的出血均采用电凝止血，各管道以钛夹夹闭（见图3）,  最后用弯剪剪断。

肝断面处理：肝脏离断后，断面有较大的血管出血时，先用分离钳夹住血管残端，再用钛夹紧靠肝组织夹闭血管，或将钛夹钳插入肝组织内夹闭血管。最后，用单极电凝球对肝断面彻底烧灼止血，同时喷洒医用生物蛋白胶，以预防胆漏、出血的发生（见图4,5）。

冲洗腹腔及标本回收。D点进入冲洗吸引管对腹腔内的血凝块、血水进行彻底冲洗吸引，直至基本干净为止。再从D点进入一个标本袋，B点和C点进入两把抓钳将标本袋张开，D点进入一把抓钳抓住切除的肝脏标本并将其装入标本袋内（见图6）,在D点套管切口处扩大1-2cm，并取出标本，称量标本的重量及测量大小。

闭合腹腔：从D点取出标本后，关闭气腹机，缓慢放气。用4号和7号不可吸收缝线结节缝合穿刺口，并涂以碘酊消毒。最后静脉注射犬醒宝使犬复苏。

术后护理：术后按30mg/kg体重剂量，肌肉注射氨苄西林钠，每天3次，连用5d，以防止感染，不必特殊护理，术后第7天拆线。术后注意观察犬的饮食和精神状态等。同时应严密监视每条犬的体温变化。

术后探查和尸体剖检：术后1个月，用腹腔镜探查腹腔内的粘连情况及肝脏愈合情况。术后3个月，进行尸体剖检，再次观察腹腔内的粘连情况及肝脏愈合情况。

2　结果

本试验成功地完成了8条犬的腹腔镜肝部分切除术（LSLR），切除肝叶重量38.5±18.3g（范围30-64g），手术时间100-140min，手术切口总长度4-5cm，术中没有明显的大出血。

所有试验犬于术日当晚少量进食或不愿进食，精神有些沉郁，可能与切除肝叶的大小有关。术后第2-3天精神状态基本恢复正常，饮食欲也基本恢复到麻醉前水平，体温恢复到正常水平。术后第7天拆线，发现有3条犬仅仅在取出肝脏的10mm套管切口发生轻微化脓，其他套管切口均为一期愈合。

术后1个月内，也没有出血和胆漏并发症。术后1个月，用腹腔镜进行腹腔探查，发现被切肝叶断面都已愈合，仅与邻近肝叶或网膜发生粘连，断面呈一条白色带状线条。术后3个月，进行尸体剖检，发现被切肝叶断面已完全愈合，并且与邻近肝叶或网膜发生粘连，同时部分肝叶与膈肌发生粘连。

3　分析与讨论

3.1　腹腔镜单极电凝钩及双极电凝钳断肝　

肝脏是体内最大的实质性器官，血供丰富。因此在腹腔镜肝部分切除术时，术中有效的止血是非常关键的。由于肝脏解剖及生理的特殊性和技术器械的限制，到目前为止还没有形成统一的断肝方法、止血器械及方法。2007年，RONNIE T.P.POON 介绍了目前适用于腹腔镜肝切除术的几种安全有效的断肝方法，有超声刀断肝法、缝扎法、水喷刀法、解剖刀法、射频法等。2006年，李敏献等介绍了术中止血的几种器械，包括腹腔镜专用多功能手术解剖器、氩气刀、腹腔镜切割吻合器、超声刀及全自动连发钛夹等，并认为以上几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。2004年，蔡秀军等报道腹腔镜区域性血流阻断肝切除术，认为腹腔镜区域性血流阻断技术是安全可行的。由于操作经验、试验条件及仪器设备的限制，本试验均采用单极电凝钩及双极电凝钳断肝，术中由于肝脏较厚在切除中不易辨认血管，术中发生了一定的出血，因此在术中当断肝过程中感觉有血管存在时，一定要谨慎处理，充分暴露血管，辨认血管的大小，采用合适的处理方法。然而，频繁地使用双极电凝钳容易产生大量的烟雾，对手术视野产生了一定的影响，从而延长了手术操作时间。在断肝过程中，对于2-3mm以上的管道，可直接使用钛夹钳夹闭血管和胆管，这样既提高了止血和防止胆漏的效果，又缩短了手术时间。

3.2　采用喷涂医用生物蛋白胶处理肝脏断面　

肝脏断面的术后出血和胆漏是腹腔镜肝部分切除术的并发症之一。2007年，马龙滨等将40例肝切除术患者随机分为腹腔镜组与对照组，腹腔镜组肝断面采用喷涂医用生物蛋白胶处理，对照组不做处理，结果表明，腹腔镜肝切除术中肝断面应用生物蛋白胶喷涂，可以有效的防止出血和胆漏的发生。本试验在处理肝断面时，也采用了喷洒医用生物蛋白胶。需要注意的是，在混合配制医用生物蛋白胶时，主体胶与催化剂的注射针筒和针头均不能混淆，以免凝胶提前形成而堵塞喷嘴。喷洒生物蛋白胶时要均匀的喷洒到整个肝脏断面上，防止遗漏。术后所有犬均未发生出血和胆漏并发症，说明生物蛋白胶起到了一定的预防作用。

3.3　腹腔镜手术的优点　腹腔镜手术后，术后一段时间内对施术动物进行腹腔探查，可以很好地观察施术部位的粘连及愈合情况。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术主要通过减少腹膜表面的暴露、减少有效的组织损伤和对机体较轻的侵入来减少粘连形成。1999年，Garrard C L等通过对猪进行开腹和腹腔镜手术的对比试验，认为腹腔镜手术对减少粘连形成有很大优点。本试验对8条犬在完成腹腔镜肝部分切除术后1个月进行腹腔探查，发现套管口、腹腔并未发生粘连，从而验证了腹腔镜手术的优点。同时发现，剩余肝叶断面愈合良好，呈一条白色带状线条，且被切肝叶与周围邻近的肝叶或网膜粘连，这样在一定程度上限制了被切肝叶的活动性，从而在某种意义上预防了断面出血和胆漏发生的可能性。

3.4　术后探查　

为了更直观的观察肝脏断面情况及了解手术长期的效果，本试验在术后3个月对8条犬进行尸体剖检，发现被切肝叶断面已完全愈合，部分肝叶与膈肌发生轻微粘连，但是并不对机体产生明显的影响，说明犬腹腔镜肝部分切除术具有安全性、可行性，为动物腹腔镜肝部分切除术的开展奠定了基础并提供了理论依据。

参考文献：

[1]  Reich H,McGlynn F,Decaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions [J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2]  Ronnie T.P.Poon.Current techniques of liver transaction[J].HPB,2007,9:166-173.

[3]  李敏献，牟永华．腹腔镜肝脏切除术术中止血方法的研究进展[J]．腹腔镜外科杂志，2006,11(4):353-354．

[4]  蔡秀军，王一帆，梁霄，等．区域性血流阻断技术在腹腔镜肝切除术中的应用[J]．中华外科杂志，2006,44(19):1307-1309．

[5]　马龙滨，卢军利，韩益萍，等．气腹对腹腔镜肝切除术患者呼吸循环的影响[J]．山东医药，2007,47(9):38-39．

[6]  Garrard C L,Clements R H,Nanney L,et al. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery[J].Surg Endose,1999,13(1):10-13.