输尿管为腹膜后器官，位置深且隐蔽，一般不易受伤。医源性输尿管损伤多见于产科手术，其次为泌尿外科和普外科手术，其中严重损伤如离断、缺损、缝扎、撕脱等临床处理较为棘手。处理不当可造成尿路感染、尿瘘、患侧肾功能损害，我院接诊一例猫因剖腹产手术所引起的双侧输尿管医源性损伤，经3次手术治愈。

1病例介绍

2011年5月19日，一4岁母猫因剖腹产并行卵巢子宫全切除术后   无尿来我院就诊，经检查膀胱无尿，生化及B超检查，急性肾功能衰竭，双侧输尿管扩张，开腹探查，见双侧输尿管被结扎（图1），剪断子宫体部结扎线，可见双侧输尿管完整，表面未破损，右侧输尿管被结扎部位淤血（图2），闭合腹腔，对急性肾衰竭进行治疗，5月22日，猫饮食、精神状态、排尿均恢复正常，生化肾功能检查肌酐、尿素氮恢复正常。第二天此猫病情出现反复，生化检查，肌酐、尿素氮逐渐升高，并出现腹水，经生化检测腹水，确认为尿液漏出，5月27日，第二次开腹探查次手术，未找到尿液漏出部位，术中用头皮针对左侧输尿管进行穿刺，造成穿刺部位漏尿，第二次手术后病情加重，膀胱无尿，尿液全部进入腹腔。5月31日，进行第3次手术，右侧输尿完整行输尿管膀胱吻合术，右侧输尿管由于第二次手术造成中下断损伤严重，做输尿管膀胱瓣吻合术,术后第二天，肌酐、尿素氮恢复正常，6月13至19日出现肌酐一过性升高，通过24小时输液治疗，19日以后恢复正常至今（图3）。

2手术过程

2.1 麻醉

采用吸入麻醉。预埋留置针，麻醉前采用阿托品0.04 mg/kg，15分钟后，静脉推注舒泰2 mg/kg，异氟烷维持麻醉状态。术中200 ml/h生理盐水，3 mg/kg速尿。

2.2手术方法

1）患猫仰卧保定，腹部剃毛消毒。

2）沿腹中线打开腹腔，暴露双侧肾脏、输尿管及膀胱。探查可见左侧输尿管中段第二次手术穿刺点大量漏尿，右侧输尿管完整。

将膀胱由颈部右侧向上切开至接近膀胱顶部，打开膀胱，右侧输尿管在膀胱三角区进入膀胱处结扎剪断，立即见尿液流出，实施输尿管膀胱吻合术，用止血钳在右侧膀胱上部由内向外斜向穿透膀胱粘膜、肌层、浆膜层，张开止血钳，夹住输尿管断端，拉至膀胱粘膜面。此时由手术助手轻按右侧肾脏，有尿液从输尿管末端流出，可清晰判断输尿管端口，在手术显微镜下纵向剪开输尿管断端，将将输尿管切口与膀胱黏膜面切口结节缝合,使输尿管黏膜面与膀胱黏膜面并置。轻压肾脏，观察排尿情况。

左侧输尿管损伤严重，仅剩余一半长度，采用膀胱瓣输尿管吻合术，将膀胱由颈部经背腹两侧同时向顶部切开，膀胱顶部保留2 cm，向上翻转膀胱瓣，闭合膀胱及膀胱瓣，使膀胱延长至2倍长度，膀胱瓣顶端与左侧输尿管断端做吻合术（同右侧）。

3、讨论

输尿管损伤一般分为五级。Ⅰ级：无局部缺血的血肿或挫伤；Ⅱ级：撕裂＜50%输尿管横截面；Ⅲ级：撕裂≥50%输尿管横截面；Ⅳ级：输尿管完全横断并有＜1/10长的输尿管缺血；Ⅴ级：撕脱并有＞1/10长的输尿管缺血。此病例属于Ⅴ级输尿管损伤，左侧缺失约50%长度。

严重输尿管损伤的外科治疗方法应根据损伤的性质、部位、时间长短、局部病理改变、肾功能状况等综合考虑，应尽早进行外科处理。输尿管损伤修复手术有多种方法，例如输尿管膀胱再植术、输尿管膀胱壁瓣吻合术、输尿管端侧吻合术，其方法是损伤侧输尿管经腹膜后过中线与正常侧输尿管端侧吻合，但可能导致对侧正常输尿管的并发症，。回肠代输尿管术用于长段输尿管缺损。

此猫经误扎双侧输尿管48小时后，经误扎部位松解术，尿素氮、肌酐恢复正常，肾水肿消除。但2天后出现反复，尿素氮、肌酐再次升高，输尿管与膀胱吻合术后出现同样情况。均说明误扎部位和输尿管膀胱吻合处会引起炎症水肿，导致输尿管完全或不完全梗阻，应在术后进行24小时输液及抗炎抗水肿治疗。

任何手术过程都应该保证输尿管处在无张力情况下进行，可在术中将膀胱尽量向前做悬吊术，并在吻合术后在输尿管和膀胱做多针结节缝合。在手术过程中应避免再次损伤输尿管，避免使用插管探查的方式，探查输尿管口可在术前注射速尿。术中补液，术中按压肾脏的方法，可见明显尿液流出，便于确认操作。