一、病例介绍

头孢曲松钠为目前宠物临床最为常用的抗生素之一，但也有其致命的缺点，即可导致过敏性休克，回想两病例的抢救过程，仍心有余悸，所以兽医同行使用时仍应注意其潜在过敏的可能性。

病例1　
   该病例发生在2005年，为一例3岁雄性可卡犬，因上呼吸道感染来院诊治，该犬之前无抗生素用药史，只是每年打疫苗，无既往过敏史，来医院时主要症状为咳嗽，咔痰，发病约3—4天，血常规表明：白细胞轻=中度升高，轻度核左移。当时选用头孢曲松钠做抗菌治疗，用生理盐水稀释静脉滴注，开始输注不到一分钟，该犬即出现烦躁，随即出现四肢无力，大小便失禁，休克等症状，直觉该犬可能发生了过敏性休克。检查可视粘膜，发现粘膜苍白，听诊心搏力量差，当即诊断为过敏性休克，并立即进行抢救。立即停止滴注头孢曲松钠，同时静脉注射0.1%肾上腺素0.5ml, 输液改为单输生理盐水，随后又静脉注射了5mg地塞米松。该犬的休克状态很快得到了缓解，心脏听诊：心搏力量恢复正常，呼吸频率及脉搏恢复正常，精神状态逐渐恢复至正常，粘膜颜色基本恢复。并留院观察24小时，过敏症状无反复后，才让动物主人接回家中，并在该犬的病例上注明头孢类药物过敏史，以便其他医生在不清楚情况下再次使用。

病例2　
   为一例4岁雄性雪纳瑞犬，该病例发生在2009年4月，该犬因呕吐及腹泻来院就诊，通过体格检查及实验室检查，诊断为急性胃肠炎。血象：白细胞升高，提示有感染。给予头孢曲松钠做抗感染治疗，同时止吐，补液及对症治疗。由于当时已是急诊，病例较少，可以有时间到输液室巡诊，当我来到输液室时，该犬刚皮下注射完
头孢曲松钠。随后，护士就给该犬进行静脉输液，操作过程很顺利（从注射完头孢曲松到护士固定好前肢的输液针应该在3分钟之内）。刚固定好输液器，该犬就发生明显的虚弱，呼吸浅表，呕吐等症状，当时觉得情况不对，先让护士准备1ml肾上腺素，同时给犬做检查，在护士取药的短短几十秒钟之内，该犬状态急剧恶化，瘫软，粘膜苍白，呼吸急促且浅表，四肢发凉，听诊心搏力量差，心率时有时无，基本不能摸到脉搏，大小便失禁，休克等症状。立即静脉注射0.5ml肾上腺素，并缓慢静注5mg地塞米松，同时静脉补充生理盐水，以扩充血容量，并给予吸氧。该犬静注0.5ml肾上腺素后暂时状态略有缓解，头能抬起，粘膜颜色及呼吸有所好转，但大约过了5分钟该犬症状又加重，粘膜又变苍白，全身无力，眼睛无神，遂又肌注了0.5ml肾上腺素，另开静脉通道静滴多巴胺，精神稍有好转，但约7-10分钟后状态又有恶化，遂又静注了0.3ml肾上腺素，同时一直维持双通道补液，一个补充生理盐水，一个静滴多巴胺，此后整体状态基本稳定并逐渐慢慢好转，开始只能够抬起头，眼睛开始有精神，然后四肢也开始逐渐恢复力量，直至能够站立。抢救过程约半小时，状态稳定后改为输液观察。此时，听诊心搏力量恢复良好，呼吸频率及深度基本恢复，脉搏正常，但该犬舌色却一直较苍白，从发生休克到基本恢复正常大约经历2小时，此时该犬除舌色略显苍白外，精神及活力，心率，呼吸，脉搏均已恢复正常，动物主人提出要求回家观察后，遂同意其回家，并嘱咐夜间仔细观察过敏症状是否有反复，并带回0.1%肾上腺素0.5ml备用。第二天上午回访后，确认该犬过敏症状未反复，精神状态良好并已经能够进食及不再腹泻，遂未来院做进一步治疗，建议其继续观察至发生过敏后24小时，如无反复，方可放松警惕，但1-2天内家中仍要有人陪护，以免发生意外。

二、诊疗体会

过敏反应常属于IgE介导的I型变态反应，是临床最紧急的变态反应之一，其发病常由于大量的生物活性介质迅速合成和释放而引起，常影响多个系统和器官。过敏性休克是过敏反应的最严重状态之一，主要表现为急性血压下降，粘膜苍白，休克等，同时可伴有消化、呼吸等其他系统症状。
（一） 过敏性休克的主要病理变化及病因：

1. 毛细血管扩张 毛细血管系统在变态反应病的发生中占有十分重要的地位，这是因为它占有极大的表面积和容量。毛细血管扩张是变态反应的重要病理改变。它与组胺释放和激肽形成有关，这种病变是可逆的。毛细血管扩张的两个重要临床意义。
   ⑴ 全身的毛细血管扩张可使有效血容量迅速减少，血压下降，是过敏反应的重要改变之一，也是造成过敏性休克的主要原因之一。
   ⑵ 局限性的毛细血管扩张主要在皮肤上表现为红晕反应，在皮肤上出现红斑，但因犬身上有被毛而不易观察。

2. 血管通透性增加 变态反应过程中的许多产物，包括组胺、过敏性慢反应物质、缓激肽、前列腺素、5-羟色胺、C-激肽等都可引起血管通透性增加。血管通透性增加主要由以下临床意义。
   ⑴ 大范围的血管通透性增加使血清在短时间内大量渗出血管，使血容量骤减，这是导致过敏性休克的另一重要原因。
   ⑵ 血管通透性增加，血清渗出，可引起局部水肿，根据水肿的部位不同，产生不同的临床表现及后果。如发生喉水肿可导致急性喉阻塞，有窒息的危险：而发生于皮肤的荨麻疹或皮下组织的血管性水肿则一般不会危及生命。

（二） 过敏性休克的预防和治疗

过敏性休克严重威胁生命安全，因此预防过敏反应及过敏性休克有重要的临床意义。现列举一些预防过敏反应发生的措施如下：
   1. 详细询问病史及过敏史
   2. 避免使用曾引起过敏反应的药物，食物，及其他物品。
   3. 应用容易引起过敏反应的药物，而又不能做敏感试验时，应在使用完后在医院观察30分钟，如无不良反应再令其回家。
   4. 对具有过敏体质的动物用药后，也需要在医院观察30分钟。
   5. 应用容易引起过敏反应的药物时，应做好抢救准备。
   6. 估计可能引起过敏反应的药物，而又非用不可时，可在用药前给予预防性抗过敏药物及做好抢救准备。
   7. 发生严重过敏反应或过敏性休克抢救成功后，应尽可能查明致敏药物，并在病例首页或其他最显眼处注明，并告诫动物主人此后给该动物看病时，先向医师声明药物过敏史，以防止再次用同样的药物。
   8. 尽可能用单一药物，少用或不用复方制剂。

严重过敏性休克发生后，应立即组成抢救小组，最少需要2人，主治医师1名，护士1名；以3人为好，分工如下：主治医师1名，全面负责检查及指挥，并监控患病动物的病情，必要时做气管插管防止呼吸道阻塞；护士2名，一名协助医师测量血压、脉搏、呼吸、心率及其他生命指征，管理氧气机，心电监护等设备，并做好护理记录，另一名护士负责遵医嘱，取药，注射等其他辅助工作。待患病动物血压、心率、脉搏、呼吸基本正常后，可改为一个护士看护，如有情况及时向医生汇报，医师也应定时复查。理论上应观察24小时，（但目前好多医院不具备夜诊的条件），因为在治疗时或治疗停止后，患畜的血压还可再下降，如上述病例2，所以应有医护人员随时应招，以便随时处理突发情况。另外，过敏性休克发生后，病情发展迅速，病患可在半小时之内死亡，所以应在就地医院进行抢救，切忌转院运送患病动物，因为患病动物往往会在转运过程中死亡。

（三）过敏性休克的抢救措施及步骤：
   1. 立即切断致敏物的来源，并采取措施减缓致敏物在体内的吸收和扩散。如过敏反应在静脉注射药物时，应立即停止注射，并在近心端扎止血带减缓药物吸收。
   2. 根据犬的体重静脉或肌肉注射0.1%的肾上腺素，必要时可重复使用。
   3. 保持呼吸道通畅，必要时气管插管及使用呼吸机。
   4. 建立静脉通道，以备随时静脉给药。
   5. 需要时使用强心药物，如多巴胺，必要时做心肺复苏抢救治疗，如心脏按摩。

   6. 需要时使用皮质类固醇类药物及抗组胺药。
   7. 血压恢复正常后，继续监测血压，心律，呼吸，脉搏24小时。
   过敏性休克发生后，保持呼吸道通畅和有效循环血量是抢救的关键。肾上腺素可提高血压、阻止介质释放、松弛呼吸道平滑肌、因此是抢救过敏性休克的首选药物。由于全身毛细血管扩张及液体大量从血管内漏出而导致循环衰竭，可补液（生理盐水或代血浆）及应用α—肾上腺素能剂，如多巴胺；使用皮质类固醇类药物可防止迟发型反应，这类药物起效较慢，故应在过敏性休克的早期静脉给药。其他可能有效的药物包括抗组胺药，如氯苯那敏等。

（四）预后

过敏性休克是变态反应中最严重的情况之一，如抢救不及时，方法不恰当，患病动物可在短时间内死亡。影响过敏反应及过敏性休克预后的主要因素是患病动物的致敏状态，也与接触致敏物的量和性质有关，进入体内的致敏物剂量越大，后果越严重，如上述病例1与病例2，病例1为静脉滴注头孢曲松钠，刚开始滴即发生过敏，立即停止注射后，进入体内的药量很少，治疗也较容易。病例2为皮下注射头孢曲松钠，注射完后过几秒~几分钟发生才发生过敏，药物进入体内量大，也不易抢救。就反应时间而言，一般地，发作越迅速，后果也越严重。