小动物临床遇到的骨折病例以长骨骨折为主。进行骨折内固定时，除了基本的固定方法和技巧外，熟练掌握各部位内固定的手术通路对于减少对动物机体的损伤，节省手术时间，降低麻醉风险以及保证手术的成功起着重要作用。本文将主要介绍长骨常见部位的手术通路。

1 总论

1.1 麻醉

推荐采用吸入麻醉，尤其在多部位或者复杂性骨折，一定要采用吸入麻醉。

1.2 术部准备

尽管在长骨骨折内固定中涉及的操作部位很有限，但剃毛的范围一定要广泛，至少要超过临近的两个关节，而且对肢的一周都要剃毛。对于长毛动物，要保证创口不会受周围被毛的影响。手术前要对肢末端进行包扎，可采用灭菌手套，也可以采用灭菌弹力粘性绷带。

1.3 保定

要采用有利于操作的保定方法，并可能需要借助手术台的附件或者需要巡回护士帮助。

2 犬骨折内固定254例分析

2.1 病例来源

中国农业大学教学动物医院2002年1月至2009年3月，有病例记录的264例骨折内固定犬。

2.2 统计结果（见表）

有较完整病历记录的总计264例，其中后肢内固定占74.4%（190/264），前肢占17.8%（47/264），骨盆占10.2%（27/264）。股骨内固定比例最大，并不能说明股骨的骨折数量最多，这与这个部位难以进行外固定有很大关系。在较常见的胫骨以及桡尺骨骨折，临床上进行外固定的几率比较高，一方面是由于部分动物主人难以承受或不愿承受价格较昂贵的内固定手术费用，另一方面也是由于这两个部位进行外固定相对比较容易，而且预后尚可。相对而言，骨盆骨折后进行内固定的病例也占比较大的比例（10.2%），其中包括髂骨体内固定、荐髂关节内固定、髋关节内固定和坐骨内固定。髂骨体内固定的数量最多，其次为荐髂关节。

3 手术通路

3.1 肱骨中段前外侧切口

1）触到大结节、三角肌粗隆和肱骨的外侧髁上。皮肤切口从近端肱骨大结节到远端外侧髁上，沿肱骨前外侧缘。

2）皮下脂肪和筋膜与皮肤切口一致切开。切开脂肪和前臂筋膜，分离暴露头静脉。沿臂头肌的外侧缘切开前臂筋膜，向远端跨过头静脉。

3）接下来切开浅部三角肌和臂头肌在肱骨干上的附着处。在分离中要注意辨别位于臂肌之上的桡神经，对其加以保护。

4）用骨撬将臂肌和臂三头肌向后压，暴露肱骨上的桡神经沟。向前牵拉可将二头肌、浅部三角肌和臂头肌从骨干上提起。再次强调，牵拉过程中必须要保护桡神经。要避免进一步向远端分离臂肌和臂头肌，因为这样可能会无意中破坏桡神经的浅支。分离臂肌可以更大限度地暴露肱骨干的远端，可将分离开的肌肉作为桡神经的生理性牵开器，对桡神经的保护至关重要。

注意：臂肌和位于其上的桡神经覆盖着肱骨干的远三分之一，需要对其进行保护，并轻轻牵拉。

3.2 桡骨干内侧通路

1）皮肤切口从肱骨内侧髁至桡骨茎突。头静脉横过切口远端的下方，切开皮肤时要注意保护。

2）与皮肤切口一致切开皮下筋膜，牵开皮肤边缘，暴露下方的肌肉。在腕桡侧伸肌和旋前肌近端之间切开深部前臂筋膜，切口的远端部分与腕桡侧伸肌平行。需要注意切口近端的臂动静脉和正中神经。

3）将腕桡侧伸肌向外牵拉，暴露旋前肌。如果需要暴露桡骨近端，要切断旋前圆肌和旋后肌在桡骨上的附着部。

4）提起旋前肌和旋后肌即可完全暴露桡骨的近端部分。桡神经处于旋后肌近端深部，应该加以保护。

注意：在提起旋前肌和旋后肌的过程中，为了保护桡神经和正中神经，必须非常小心。在肘关节的屈肌面，正中神经和臂动静脉向外走，通过旋前圆肌的深部。穿过旋前圆肌下方后，桡神经深支分出肌肉支，支配腕桡侧屈肌、指浅屈肌和指深屈肌的桡侧头。桡神经深支横过肘关节的外侧面，然后继续在腕桡侧伸肌和旋后肌下方走。从旋后肌下方露出后，桡神经马上分支支配指总和指外侧伸肌。

3.3 股骨干通路

1）皮肤切口沿骨干前缘，由大转子处到膝关节。直接切开皮下脂肪和浅筋膜。

2）向下分离皮肤边缘，将其牵开，沿股二头肌前缘切开阔筋膜的浅层。这个切口要扩大至整个皮肤切口。如果碰到肌纤维，切口应该再向前移。

3）向后牵拉股二头肌，暴露股骨干。为了充分牵开股外侧肌，需要切开外侧骨干上的筋膜性腱膜膈。

4）通过分离肌肉和骨骼间疏松的筋膜，可以牵拉开骨干前外侧面的股外侧肌和股中间肌。

注意：髋关节后侧的坐骨神经横过孖肌和闭孔内肌。在股二头肌下面沿股骨之后向下，横过股方肌、内收肌和半膜肌。在大概股骨中间的部分分出胫骨神经支和腘神经支。为了减小破坏坐骨神经的几率，牵拉股二头肌的过程中一定要谨慎。

3.4 股骨远端通路

1）触到髌骨和外侧滑车嵴，弧形平行髌骨做皮肤切口，从胫骨结节到髌骨水平，然后等距离向股骨近端延伸。在同一切口切开皮下筋膜。向下分离皮下脂肪和筋膜，暴露阔筋膜和膝关节外侧筋膜，皮下脂肪和筋膜与皮肤一起牵拉开。

2）同皮肤一样做另一切口，沿股二头肌前缘切开阔筋膜。切口向远端延伸到膝关节的外侧筋膜。当通过滑车嵴时，切口弯曲平行于髌骨和膝直韧带的外侧缘。在髌骨的外侧要保留足够的筋膜，以利于之后的关节闭合。

3）向后牵开股二头肌和外侧筋膜。将股二头肌与股外侧肌分离开时，由阔筋膜形成的肌间膜附着在股骨上。在一些病例，横过股骨远端的远端股后血管肌肉支要进行结扎。平行于髌骨做关节囊切口。

4）伸展关节，使髌骨和股四头肌向内滑动。向外牵开股二头肌和外侧筋膜上的关节囊，充分暴露关节。为了探查半月板和十字韧带，可能需要切开并牵拉髌骨下的脂肪垫。

3.5 胫骨干内侧通路

1）根据不同的情况，皮肤切口有所差异。为了最大限度地暴露内外侧皮质和放置骨板，弧形切口最好。内侧直线切口可用于放置髓内针，如果放置骨板的话，会使骨板直接位于切口下方，只有少量皮下脂肪覆盖在骨板上。如果要将骨板放置于外侧，可采用外侧弧形切口。内侧切口始于内侧胫骨髁，然后向前到股骨中段，再向后至于内踝附近。皮下组织以同样方式切开。要努力保留横过胫骨的隐动静脉和神经。

2）切开覆盖于骨骼内侧骨干上的小腿筋膜，暴露骨骼。

3）沿其方向切开筋膜，将其从骨骼上游离，可以牵拉开胫前肌和内侧趾屈肌。

4）为了暴露外侧皮质，沿胫前肌前缘切开小腿筋膜，始于胫骨结节，向远端到肌肉的腱质附着部。

5）将胫前肌和趾长伸肌向后外侧牵拉，暴露胫骨骨干。胫前动脉位于胫骨和腓骨之间，如果骨撬置于该动脉之上，骨撬的尖能将其破坏。通过切开胫前肌和趾长伸肌外侧的筋膜能暴露胫骨的远端外侧区。将这些腱向前牵拉可暴露胫骨。

4 小结

即便对通路的介绍可以倒背如流，由于个体差异和创伤对正常解剖结果的影响，也难以保证手术中在解剖方面可以游刃有余，达到这个层次需要手术人员除了理论学习外，还要不断实践，不断总结。

参 考 书 目
   ［1］Theresa Velch Fossum. Small animal surgery (3nd)[M]. St
Louis: Mosby, 2007.
   ［2］D.C.Piermattei, R.G.Greeley. An atlas of surgical approaches
to the bones of dog and cat[M]. Philadelphia: Saunder, 2004.
   ［3］Piermattei DL, Flo GL. Handbook of small animal orthopedics
and fracture treatment[M]. Philadelphia: Saunders, 2006.
   ［4］Douglas Slatter. Textbook of small animal surgery (3nd)[M].
Philadelphia: Saunder, 2003.