1概述

腹膜透析（腹透）是指利用腹膜的半透膜特性，将血液中代谢产生的有毒废物（肾衰时的尿素氮、肌酐、磷、过高的钾钠离子及多余的水），各种原因摄入的有毒化学物质（如适当分子量的杀虫剂、扑热息痛、苯巴比妥、地高辛等）转移至透析液中，将透析液中的水、离子、葡萄糖等体内所需物质送入体内。

腹透的主要目的部分的代替受损的肾脏，以及治疗化学药物中毒。人医方面在探索用于治疗充血性心衰导致的肺水肿、急性广泛性腹膜炎、肝昏迷、冻伤、腹腔脏器的化疗、高胆红素血症等。在兽医临床上，血液透析因价格高昂、技术要求高、有体重要求（大于13.6kg）等因素限制了其推广应用。即使在发达国家也只有少数大型转诊中心有能力开展血液透析。相比较效果而言，血透清除低分子量物质的能力比腹透高，但清除中分子量物质（500－5000）的能力相对较低，而这类物质在尿毒症中恰恰扮演着重要的角色。腹透因操作相对简单，技术要求较低，价格可以接受等优势而显得相当实用。

2腹膜透析的原理

腹膜透析是利用腹膜为透析膜，依赖扩散、超滤、溶质托拽等作用，使水和溶质（离子和分子）在细胞间液和透析液之间作双向运动，以达到治疗的目的。

2.1扩散作用

扩散作用是分子由高浓度区向低浓度区的自由运动。透析液中的电解质与机体正常细胞间液组成相似，故透析后血中的代谢废物、有毒物质等多余物质得以清除，缺乏物质得以补充。各种物质从正常腹膜依靠扩散作用透过的速度与两方面有关。第一：与腹膜两侧的浓度差成正比，浓度差越大，速度越快；第二：与该物质分子量大小有关，透出速度从快到慢依次是水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。

2.2超滤作用

主要是指依靠透析液与血液之间的渗透压差将水从血液中抽出来或送进去。渗透压的高低，主要是由溶液中的溶质决定的，如电解质、葡萄糖和尿素氮等。目前，兽医临床上主要是依靠加入葡萄糖来增减透析液的渗透压，葡萄糖虽然能从腹膜吸收，但速度慢，所以在相当的时间内有效。在人医方面已开始试探用氨基酸替代葡萄糖，但价格昂贵，难以推广。

2.3溶质托拽

根据渗透压和静水压原理，在液体从血液快速流向透析液的过程中，对流力可使溶质的运动增强，此现象可除去不按浓度梯度运动的溶质，同时可使一些溶质发生逆梯度运动。然而，由于半透膜对带电离子的滤除，这种流力不可能准确地将血液中所有溶质均按比例去除，以达到各自合适的浓度。

3腹膜透析的适应症

我们在此主要介绍腹透用于肾功能衰竭的治疗技术，其他疾病的治疗以后再另行介绍。

3.1急性肾功能衰竭

一般来说腹透不适合肾前性肾衰。而急性肾实质性肾衰多数为可逆性肾病，适合进行腹透治疗。但在此要提出的是虽然人医推荐“预防性透析”，即不是等到急性肾衰发生并发症后，才被迫进行透析，而是在早期便进行透析，以预防并发症的发生。但在兽医临床上，因动物本身不能配合治疗，护理期间卫生条件难以保证，状态较好时局麻手术难以操作等诸多因素的限制，所以在决定对动物实施腹透治疗前，要先进行充分的内科治疗。在治疗后，仍发现尿素氮或肌酐的浓度急剧上升、严重无尿、水中毒、高血钾、高血钠、高血磷、低血钙或代谢性酸中毒时，无论氮质血症程度如何，均应立即进行透析治疗。但对于犬来说，水液正常，却有尿毒症症状，尿素氮高于35mmol/L，血肌酐高于885umol/L时，预后不良。肾后性因素引起急肾衰应酌情采用水冲法或手术手段解除尿路阻塞。个别情况下，需进行膀胱造口术或肾造口术下放置引流管。大多数情况下在手术前不适宜进行腹透治疗。

3.2慢性肾衰竭

慢性肾衰（不可逆性肾脏病变）因长期护理困难的因素是不适合进行腹透治疗的。有些慢肾衰的动物，在接受数天腹透治疗后，尿毒症症状得以减轻，而重获代偿，但这种情况在犬不常见，猫有一定比例。在充分与主人沟通后可以尝试，即使未获成功，也可延长生命，予主人以心理安慰。但建议采用重复穿刺腹透技术，不适合留置腹透管进行长期治疗。

4腹膜透析的类型

腹透可按照透析液流动的方式和透析持续的周期进行分类。在一个透析期内，透析液持续不断的从一根导管流入腹腔，同时从另一根导管排出的方式称为连续透析（腹腔灌注）。因操作困难，对透析液的再利用技术复杂等原因，此技术目前不常用。透析液注入后，在腹腔中停留一段时间，然后再排出的方式称为间断透析。间断透析的各交换过程之间有一时间间隔，在此间隔内透析液被排出，因此无透析发生。在除去排出旧透析液和注入新透析液之间的一个短间隔，腹腔内始终有透析液可进行连持续不断的透析，此方法称作持续性透析。透析液在腹腔停留的时间为4－10小时的称为“持续性非卧床透析”。“紧急持续性透析”时透析液的停留时间在1小时内。在腹腔中总保留一部分透析液，仅有一部分透析液排出，并周期性的注入新鲜透析液的方式称为潮式腹膜透析。这一技术被认为是持续透析和间断透析的杂交模式，比以上两者更具有优越性，但在兽医临床上未推广使用。

5透析管的种类及安装方法

5.1急性腹膜透析（此方法一般只持续4天以内）

在急性水中毒（利尿剂无效时）、高血钾、严重的代谢性酸中毒、慢性肾衰的急性失代偿期、高血钙、巴比妥中毒、扑热息痛中毒、乙二醇中毒（24小时内）以及为等待手术植管进行长期腹膜透析争取时间时可考虑采用重复穿刺腹膜透析技术，也被称为经皮腹膜透析。

如重复穿刺腹透技术失败（针孔漏液或透析液不能顺利抽出）可放置急性腹膜透析导管。导管在体形相对较大的动物选择人用儿童腹腔透析管，但价格较贵。也可选择内径为0.5厘米的医用硅胶管或医用PVC管自制，将一端用18号针头挫平进行凿孔，孔的直径约为0.5毫米，孔的数量为30－60个。

5.2慢性腹膜透析（可持续2－30天，一般不推荐用于维持慢性肾衰动物）

在可逆性的肾脏病变、肾炎、早期肾盂积水、慢性水中毒、高血钾、严重酸中毒时，在常规的内外科治疗后，尿毒症仍未充分缓解，但动物状态并不危急时，可考虑使用该技术。下面介绍几种腹膜透析导管直型和卷曲型腹膜导管：导管由内径为2.6毫米，外径为5毫米的硅胶管构成，有1到2个1厘米长的毛质涤纶袖套以分别固定腹壁、腹膜及皮肤内侧。一端为盲端，盲端一侧有多个小孔，形状有直型和卷曲型。卷曲型导管的优点为小孔数量多，不易发生堵塞，但可能在围手术期内造成腹部疼痛。

鹅颈管：此管是在直型腹膜导管的基础上发展起来的，其在内袖套与外袖套之 间形成80度左右的弯曲，此设计减小了导管的弹性回力，从而减少了隧道和隧道口感染的机会，亦可减少导管腹腔末端的移位。

柱盘型导管：与其它类型导管类型相反，腹腔内部分很短，而皮下部分较长。导管腹腔断末端有2个盘，直径5厘米，紧贴腹腔内的腹膜。两个盘之间有许多硅胶柱连接，靠近腹膜的盘起着导管末端的作用，远端盘起保护作用，防止大网膜和肠管堵塞导管。但此管无论植入和拔出手术切口均较大。

5.3导管的植入方法

5.3.1部位选择：根据动物体形大小选择脐孔下1－3厘米左侧，避开腹白线。

5.3.2术前准备：术前进行镇静、局部浸润麻醉，对状态较好仍有攻击性的动物可考虑全身性麻醉。剃毛消毒后用龙胆紫做标记手术位置。

5.3.3 手术植入方法：

a) 解剖法植管：在术部切开2－4厘米左右长的皮肤切口逐层分离皮下脂肪、腹直肌、腹膜，此时可选择进行部分网膜摘除，将已经被肝素盐水（12500单位单位，500ml生理盐水混合）充分浸泡的腹透管插入金属导丝，导管末端空出2－3厘米左右的距离，透析管向耻骨方向插入至直肠膀胱（子宫膀胱）隐窝，将金属导丝抽出。将腹膜及腹直肌与第一个涤纶袖套做荷包缝合，自皮肤切口向前做一个3－5厘米皮下隧道，将皮肤切开3－5毫米的小口，把导管的体外端引出，第二个涤纶袖套与真皮层缝合 。

b) 盲插法植管：盲插法与解剖法的根本区别在于皮肤切口和腹壁切口均较小，腹壁切口大小以能勉强通过涤纶套为宜，在下置导管前在腹膜上预先做一个荷包缝合，将导管盲插到指定部位，结扎缝线，以达到损伤小，不易漏液的目的。但此方法容易导致导管异位及损伤内脏。

c) 内窥镜直视下植管：此方法是采用腹腔镜及特殊的套针放置腹透管的一项较新的技术 ，其优点是能通过窥镜直视导管放置部位，其它优缺点同盲插法。

6透析液的选择和配制

透析液可选择人用的商品腹透液，也可采用自制透析液。自制透析液是用乳酸林格液、0.45%的氯化钠或0.9％的氯化钠为基础液，在根据病畜实际情况进行个别调整。但自制透析液过程中可能出现细菌污染的情况。透析液的葡萄糖浓度可根据机体水的情况选择1.5%、2.5%、4.5%三个浓度，浓度高可解除水中毒，增加透析效果，但也可引起脱水。在前几次透析时，应加入肝素，以减少透析管的堵塞。存在顽固性厌食的动物在头几天应加入氯化镁（72mg/L）。在早期透析阶段，使用无钾透析液可治疗高血钾。当血钾恢复正常而动物仍未进食就会发生低血钾症，可在透析液中添加氯化钾（4mEq/L）,以防止出现低血钾。在纠正低血钾时，可添加浓度高达10－20 mEq/L的氯化钾，但应经常对血钾进行测定以防止高血钾的发生。

7透析液的使用

7.1预热透析液：

在治疗初期透析频率较高时建议对透析液进行预加热。高于体温1－2度的透析液可使血管扩张，增加溶质的交换速度，也可使体温过低的动物进一步损失热量。

7.2透析液的注入：

动物可以很好的耐受在重力作用下以200－300ml/min的速度快速的输入透析液，剂量约为40ml/kg。注入透析液后，应使动物腹部鼓起，但也不宜过度膨胀以免限制动物呼吸。当发生漏液量较大时应相应减少输入量。

7.3透析液的停留时间：

透析液的停留时间取决于纠正尿毒症的急迫性，动物若有高血钾和代谢性酸中毒等危及生命的状况，需要每小时进行一个周期，直到病情稳定;急肾衰的动物则需要连续12到48小时频繁的交换周期。可保持一个较高的浓度梯度，从而提高尿毒症溶质的清除效率。停留期内，有力但柔和的拍动腹腔内的液体，可促进腹腔内透析液的混合，加快溶质的交换。在尿毒症动物病情稳定后，转入长期腹透的维持阶段，可将停留时间延至4－8小时。

7.4透析液的排出：

停留期过后，透析液在重力的作用下一般在15分钟内排净。在透析的前1－2个周期内，透析液会出现部分残留或部分的被吸收，出液量要小于入液量。在随后的透析过程中如果选择1.5%的葡萄糖透析液替代进行透析时，出液量应与入液量持平或超过入液量。当90％以上的透析液无法回收时，说明存在机械性原因。在这种情况下，可调整动物的体位或用含肝素的盐水用力冲洗透析管，将堵塞的纤维蛋白、网膜或肠管冲出。如堵塞无法解除或导管严重移位，就要重新更换导管。严重腹膜炎时，由于对葡萄糖和水的吸收量增加，也可导致流出量减少。

8腹膜透析的并发症

在犬猫腹透治疗中，低蛋白血症、腹膜炎、导管阻塞或透析液滞留是最常见的并发症。这些并发症大多数是可控制的。腹膜炎的控制在以后其它机会再向大家介绍。

9透析治疗的终结

透析最好能持续到肾功能恢复正常，这样动物就能不依赖透析而生存。如果脱离了透析治疗动物的肾功能不足以维持生命，应考虑安乐死。经过数天治疗后，即使透析进行的比较顺利，但动物的生活质量并未改善到一个可以接受的水平，透析治疗也应被终止，这类情况包括动物的生化指标没有改善或尽管氮质血症程度减轻，但临床症状并未缓解，以及存在无法控制的腹膜炎。