营养不良是疾病本身引起的营养摄入不足或因疾病造成的高代谢状态导致摄入的营养不能满足细胞代谢和器官功能活动的需要而使机体处于完全或不完全饥饿状态。营养不良会影响患病动物疾病的治疗效果，不利于外科手术的实施和术后的恢复。因此，针对患病动物的实际需要，采取必要的营养支持已经成为动物疾病治疗不可缺少的内容。按照提供营养的途径可分为肠外营养和肠内营养两种：肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患病动物的营养支持；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。本次授课主要分为两大块内容展开：肠内营养的相关知识介绍以及经肠输入营养不同途径的手术操作技术。

须知术前根据机体营养状况和疾病类型选择合适的饲喂管治疗，施行饲喂管手术技术，以及术后的营养管理三者环环相扣，同等重要。而营养状况评价，术后营养管理环节比较容易被忽略，兽医师在疾病治疗过程中应提起重视。

营养状况评价

营养状况评价是运用科学手段了解患病动物的饲喂状况和营养水平，以判别其当前的营养状况，其目的在于尽早识别治疗过程中可能出现的感染、创伤后愈合延迟、手术后并发症、死亡率较高的高危患病动物，及时纠偏，利于观察营养支持的效果，改善治疗效果。主要内容包括饲喂调查、体格检查、生化检查。

1.1 能量代谢

机体依靠代谢反应从食物中获取能量，当摄入不足或完全禁食后便消耗自身储存的能量，用于产热以维持体温和生成用于不同生理功能的化学键与机械能。但是体内作为能量储备的来源很少，禁食24小时后肝糖元便消耗殆尽。肌糖元只能由肌肉本身利用。于是体内能源转由蛋白质和脂肪供给，这不但会使器官功能受损，还必然会导致适应性能量消耗和基础代谢率下降，甚至体温下降、抵抗力降低和肌无力等。

基础能量消耗：在禁食条件下维持基础代谢所需要的能量。主要由甲状腺内分泌调节。其中1/3用于体细胞离子泵与蛋白质更新。（个体的体细胞群有关系）

静态能量消耗：在进食后休息状态下的能量消耗。（肝、脑、心、肾四个重要脏器只占体重的5~6%，能量消耗却占全身能量消耗的60~70%，而占体重40%的肌肉只消耗18%的能量）应当指出的是营养缺乏时固然需要及时补充，但超出机体实际需要的营养支持不但没有必要而且有害，可能导致转氨酶升高，肝脂肪沉积，甚至细胞免疫功能受损。

1.2 能量来源

1.2.1 碳水化合物 大部分可消化的碳水化合物主要以淀粉或蔗糖的形式，其余的有乳糖与果糖构成。淀粉经α-淀粉酶水解成较短的聚合体、糊精，再经小肠细胞刷状缘酶水解成双糖及单糖而吸收。

1.2.2 脂质 脂肪占体重的15%左右，是机体能量储备的主要形式。脂质的正常消化与吸收需要胰脂肪酶、胆盐及足够的吸收面积。

1.2.3 蛋白质 正常情况下体内蛋白质的合成与分解处于平衡状态。蛋白质快速分解代谢是创伤后代谢反应的突出特点，表现为尿氮丢失和肌肉消耗。当损伤合并感染时，氮丢失会显著增加。由此，肌肉消耗的动物机体除陷入营养不良外，还发生于急性创伤和抗感染免疫功能相关的急性期蛋白合成降低，最终导致免疫功能受损、创伤愈合能力降低及并发症和死亡率上升。

1.2.4 维生素 按其溶解度分为水溶性和脂溶性两类，不仅表明其物理特性，而且提示脂溶性维生素的吸收转运和储存均与脂质有关，因其体内储存广泛持久，短期不易发生缺乏。而水溶性者恰恰相反，交易出现缺乏，需及时补充。

1.2.5 微量元素 体内多种酶发挥活性作用时所不可缺少的构成者，直接参与或调节代谢过程。

1.3营养不良

营养不良通常指起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。临床上可见三种不同类型的营养不良：

1.3.1 消瘦型 见于慢性饥饿，如慢性消耗性疾病，此型营养不良的饮食中虽含有一定量蛋白质和热量，但远不能满足生理需求。临床表现有明显的肌肉与脂肪消耗，但是实验室检查改变较不显著，如血清白蛋白数值可在正常范围内。免疫功能与创伤愈合能力尚能度过短期应激

1.3.2 应激型 此型临床表现不显著，该型的诊断主要依赖实验室检查，如血清白蛋白低于2.5g/dL，淋巴计数小于1.0X109/L。该型见于急性应激状态下的重症病患。

1.3.3 混合型 该型多见于慢性消耗性疾病并发急性应激时，因而预后常较严重。

按照标准体重百分比的判定标准：实际体重为标准体重的80%~90%为轻度营养不良；若为70%~80%标准体重时，为中度营养不良；若<70%标准体重则为重度营养不良。

肠内营养

施行营养支持时，凡胃肠道功能正常或有部分功能者应首选经口或经各种胃内置管或肠内置管提供的肠内营养。

2.1 合理性、指征与禁忌症

选用肠内营养的主要理由是肠内营养有利于维护胃肠道的结构与功能和肠内营养价格明显较静脉营养低廉。胃肠道不仅是消化吸收营养的器官，还是产生多种内分泌、旁分泌激素和肽类神经介质，实现机体防御功能的重要部位。肠腔内存在的食物是胃肠道黏膜细胞增殖最重要的刺激，因而停止进食或静脉营养时黏膜因废用而引起绒毛萎缩、细胞量减少及小肠双糖酶活性降低。

肠内营养使用的指征包括：食物通过不引起腹泻、不发生梗阻、无消化道出血、肠道保留了足够有功能的吸收面积。

肠内营养的禁忌症：完全性机械性肠梗阻；重症腹泻；顽固性呕吐等。

2.2 肠内营养的途径

凡不能经口进食，如颅脑及颌面外伤、昏迷，神经系统疾病等引起的吞咽困难，神经性厌食及食道狭窄（肿瘤），以及各类外伤，均可借助于鼻饲管、喉饲管、胃管来实施营养液输注。无论何种饲喂管均应选用质地柔软、无刺激性、无异味、易耐受的聚氨酯或硅胶管。

2.3 肠内营养的配方

考虑配方的物理特性，包括热量、密度、pH、粘稠度和残渣量是否符合疾病治疗与消化系统功能的要求。特殊疾患应选用特殊的营养成分，如肝硬变应该选用仅含支链氨基酸的配方；肾病应选用仅含必需氨基酸的配方。

2.4 肠内营养的并发症及其预防

最常见的并发症是消化系统功能的紊乱，如腹痛、呕吐、腹泻。其中腹泻最常见，约占10%~20%，可能与输注速度过快，或快慢不均，营养液浓度过高或渗透压过高有关。还要考虑所用抗生素的种类、营养液被污染、低蛋白血症和乳糖不耐受等因素的影响。其次是各种营养管的并发症，如误吸、管道移位、脱出等。

2.5 经肠输入营养途径

经肠输入营养途径法实用、安全、简单、经济，是生理性吸收，动物一般能承受，且术后胃肠道功能发生异常的几率较小。适应症包括：长期厌食或营养不良导致的体重少于正常体重的10%以上的动物；口腔、咽、食道手术后；癌症患病动物的术后护理期间，特别是开始化疗后；脑外伤导致采食受抑制等。

尽管经肠输入营养法可用于大多现有或潜在的营养不良动物的治疗，但是可能会因治疗不当而导致肠梗阻、小肠堵塞或严重的小肠内疾病，如由于肠道发炎或淋巴肉瘤引起的吸收不良。对这些患病动物要加倍小心。

输入营养的途径决定饲管的粗细，同时也决定了选择那种营养配方最好。不同配方有不同的黏度和颗粒物质大小。经常采用的输入营养液的途径有经口、经鼻-食道、食道切开术、胃切开术、肠道造口术等方法。当然，每种途径都有其禁忌之处，优缺点及并发症

2.6 不同途径的手术操作技术

2.6.1鼻饲管

定义：鼻饲管是从外鼻孔进入胃（鼻胃管），或食道末端（鼻食管）的导管，以提供液体或缓解胃胀压力。

适应症：对因各种原因不愿或不能进食的动物提供能量来源。食道功能正常可安置鼻食道管，若食道功能不全（如食道扩张或食道狭窄）应安置鼻胃管。

脸部，上下颌骨骨折

口腔和食道疾病

因系统疾病长期厌食（如肝脏）

操作技术

根据动物大小选择3.5~8号聚亚安脂或聚二氯乙烯管。

测量从鼻端到8~9肋骨的长度并在相应的导管上做标记。

向鼻内滴入2%利多卡因，头部略抬高1~2分钟使利多卡因产生效果。

用2%利多卡因凝胶润滑导管、鼻孔和要进行缝合的皮肤。

从鼻孔插入导管。

犬：前1.0cm时导管应向背侧插入以避开翼状韧带和鼻前庭，接着向腹侧插入。

猫：因翼状韧带发育不完全，一开始就可以直接向腹正中方向插入。

导管进入咽部时动物开始吞咽，便于导管进入食道。

安置鼻食道管时，将导管推入到达食道末端处，先前做的导管标记（鼻尖到最后肋骨的长度）应外露2~4cm；或将导管推入到先前标记（鼻尖到8~9肋间长度）到达鼻尖处。

安置鼻胃管时，将导管推入到先前标记到达鼻尖处。

向管内注射少量空气和生理盐水，检查插管是否正确。

腹部膨大说明空气进入胃中

动物对注射液反应良好，没有挣扎和咳嗽。

进行胸部X光拍照，检查导管末端是否合适。

用非可吸收线固定导管

第一针应尽可能靠近外鼻道外缘以稳定导管。

第一针结扎后缝线绕导管几周呈鞋带状并打结。

第二针应缠绕导管成蝴蝶形穿过并穿过头背中线皮肤。

使用伊丽莎白圈来防止动物损坏导管。

导管应开放以缓解气压

冲洗导管

并发症：

尽管动物非常温顺，又是也会有轻度不适和鼻炎。

鼻胃管可以引起胃炎而发生呕吐。将导管置于食道末端可以避免这种情况。

因其他原因导致呕吐和回流如食道回流，可以改变导管位置。可以使用降低胃酸的药物和缩短胃排空时间的药物来缓解呕吐和回流。

液体食物过稠，可能堵塞导管

若使用高渗透液， 可能发生腹泻。将液体稀释至200~300mOsm/kg的等渗液可减少这种情况的发生。

2.6.2 食道饲管

定义：是从颈部食道进入胃，或食道末端的导管。

适应症：食欲减退的患病动物或因咽或延后有病变而不能进食，或因胃肠疾病而引起的食欲减退时，需要采用食道造口插入导管法。

禁忌症：严禁用于有原发或继发性的食道机能障碍、食道手术或贲门异常的患病动物。

优点：易于安装、患病动物耐受性好、可使用粗口经导管、插入导管益于护理和饲喂、患病动物可在插管期间进食进水、便于在任何时间取出等。

缺点：全麻。

保定：全身性麻醉并行右侧卧保定

操作技术：

左侧颈部中线部位剃毛、消毒做术前准备；

准备一根20~24Fr的聚乙烯饲喂管，确定食道导管的起始点和终止点；

在颈部中线区域做一食道切口，插入饲喂管；

调整创口外的食道饲管以保证食道中的导管位置合适。

将食道饲管缝合固定在创缘皮肤上，创缘外部分的饲喂管用绷带固定在颈部；

并发症：

食道炎；

食道狭窄；

食道憩室；

颈部皮下组织蜂窝织炎；

2.6.3胃造口插管

定义：将投食导管直接穿透皮肤并使用内窥镜将其插入到胃腔内。

适应症：功能性胃肠紊乱而引发的厌食或做过口腔手术、喉部手术、咽部手术或食道手术的患病动物。

禁忌症：胃部疾患、幽门狭窄等；

优点：放置容易、增强了动物的耐受性、可用口径大的饲喂管、易于饲喂和导管维护且在插管期间也可以经口饲喂。

缺点：全麻，需要或不需要借助内窥镜的协助；

保定：全身性麻醉并行右侧卧保定

操作技术：（经皮切开安装胃饲管）

左侧腰椎旁凹陷的区域剃毛、消毒做术前准备；

用胃管来定位皮肤切口的位置，一般在第13肋后2~3cm的区域。

体外固定胃管，并在其顶端做一个皮肤切口，暴露胃管处的胃壁。绕胃管处的胃壁做一个荷包缝合；

将胃管顶部的胃壁切开，往胃内插入一个20~24Fr的Foley胃管或覃头饲喂管，并往胃管内打气。拉紧荷包缝合的缝合线；

经口移除胃管，轻拉胃饲管使胃壁于体壁紧密接触，用可吸收线将胃壁固定在体壁上；

将体外胃饲管与皮肤固定起来

在导管一端安置三向阀门转接器以便灌注食物，并在管上打上少量腹部绷带

导管至少要保留5d~2周，以防止取出导管后发生腹膜炎

取出导管，使用下面方法中的一种拆线

导管蘑菇端脱落后经腹壁拉出导管

向外拉导管并贴皮肤切断，使蘑菇端落回胃内，并经肠道排出（大中型犬）或用内窥镜取出（小型犬和猫）

并发症：

伤口感染，腹膜炎

蘑菇端移入幽门窦内，导致呕吐

在套管插入术中，若脾脏和肠管落入胃壁与腹壁之间可能造成破裂

气腹

2.7 饲喂比例和饲喂量的计算

动物需要的总能量可以计算的，饲喂的比例和总量可依据不同的饲喂方法而确定（如通过口、鼻饲管、食道饲喂管、胃饲管）。正常犬、猫胃的容积是80ml/kg，但食欲减退的动物，开始饲喂时，只能按30~40ml/kg饲喂，随后逐渐增加饲喂量。遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。但是，一旦出现呕吐或腹围增大，饲喂的总量应减少，但饲喂的次数要增加。

肠内营养的重要性不仅仅是停留在营养本身，其更重要的意义在与维持肠道这个脏器的功能，包括了其免疫功能，黏膜的修复以及防止细菌移位等方面。因此肠内营养将不再是辅助性治疗手段，而是主要或次要的治疗手段。多数患病动物的主人不了解肠内营养，有惧怕心理，尤其是鼻饲管，使主人不易接受，甚至产生抵触情绪。另外，有的主人对肠内营养持怀疑态度，这些因素对肠内营养的有效实施十分不利，一旦施行过程中，出现不配合或出现轻度的并发症，将导致主人的极度不配合,甚至拒绝应用。因为饲喂工作全由主人来完成，因此做好动物主人的思想工作和饲管管理工作十分重要。下管前应使主人真正理解，积极配合；下管后早期使用过程中，如果动物出现腹泻、腹痛等，应更加做好解释工作并分析其原因，给予相应的处理。