急性肺水肿并发急性心力衰竭治疗要领

当遇有疑似重度心力衰竭的病例（有肺水肿、胸水或腹水的症状，并且呼吸困难）时，我们首先应该进行急救，以缓解症状，而不是为了确认发病原因进行一系列检查。

治疗要点

缓解对生命极具危险的肺水肿症状；

维持适当的动脉压；
对重要脏器有效供给氧气；
缓解肺水肿的症状
Furosemide（速尿灵）:每隔1-2小时以3-4mg/kg，静脉注射（continuous infusion（静脉输液)），直到呼吸低于50次/min或降低原呼吸数的50%为止。

Phlebotomy（放血）:按10ml/kg抽出静脉血，使中心静脉压（CVP）保持在3-5cm Hg以上。

增加静脉潴水量，减少preload（回心血量）

Nitrate therapy（硝酸盐治疗）:以3kg体重为基准，1/4-1/8nitroglycerine patch（硝化甘油贴膜）黏贴12小时。
Morphine（吗啡）：IV（静脉注射）Sodium nitroprusside（硝普酸纳）：IV（静脉输液），并持续观察血压，使血压必须维持在70mmHg以上。一般情况按2ug/kg/min连续输液2小时以后血压仍高于70mmHg以上时，增加药量至4ug/kg/min连续输液2小时以后若血压还是高于70mmHg，将药量增加至6ug/kg/min。

充分供氧
可使用氧气舱，oxygen tent（氧幕），mask（面罩），nasaloxygen（鼻导管输氧）等方法。如使用氧气舱时，供氧量为5L/min。调整湿度和温度防止粘膜损伤，应注意避免因高氧导致的氧中毒。

增加心率
给予足量的强心剂用以加强心肌收缩能力，但并不是所有的肺水肿病例都需要使用强心剂，视病例情况而定。主要使用的交感神经兴奋剂是dobutamine（多巴酚丁胺）或dopamine（多巴胺），由于epinephrine（肾上腺素）容易诱发心律不齐，所以不建议使用。

注射dobutamine（多巴酚丁胺）按照5ug/kg/min连续输注，且每隔2个小时检查一次心率，若心率增加未超过10%或成犬心率不到180次/min，按2.5ug/kg/min增加给药量，最多增至15ug/kg/min；若心率增加超过10%则需减少药量。若发生心律不齐，需停止注射。

不输液但为方便注射剂的注射先插入IV catheter（静脉针）（以维持用量的25%实施输液并保持不堵塞血管的速度）实施输液，不使用0.9%saline（盐湖）与hartman（乳酸林格），注射5%的葡萄糖或2.5%dextrose（葡萄糖）+0.45%盐湖。

注意事项

无需注射上面所有的药物，根据实际情况调整使用剂量。一般急性肺水肿从FON（Furosemide，Oxygen，Nitrate）疗法开始，若心肌收缩能力极度下降时需再注射强心剂。

并发有急性肺水肿的心力衰竭症以静脉注射（ IV）所有药物直到呼吸稳定为止。

检查并记录vital signs（生命体征）（体温、呼吸数、心率、血压）以及尿量与输液量。

过量使用利尿剂容易引发硝酸血症，若症状较轻可以不做特别的处理，中度以上症状时需要考虑是否造成肾功能衰竭，这时减少利尿剂（furosemide）的注射量且延长注射间隔。

如果肺水肿进一步恶化时需与其它利尿剂并用，而不是的增加速尿灵的药量。

对心律不齐的观察

急性心力衰竭症的患畜中常出现心律不齐，主要症状有心房颤动、心房频脉以及心室频脉。

心律不齐的出现频率为每分钟20次以上或连续的出现或阵发性的出现，都需要对其采取相应措施。
心房性心律不齐：静脉注射diltiazem（地尔硫卓）；
心室性心律不齐：静脉注射稀释至10倍的2%lidocaine（利多卡因）。

慢性心力衰竭的治疗方案

由于大部分的充血性心力衰竭难以完全去除病因，所以应将治疗重点放在改善临床症状、延长寿命以及提高生活质量。

为达到此治疗目标，需根据患畜的病状进行药物选择、药物浓度调节以及配药方法等。
主要用于治疗充血性心力衰竭的药物有利尿剂、ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）、强心剂、血管扩张剂等。根据病情进行低盐饮食、抑制运动的辅助治疗。单独使用利尿剂治疗心力衰竭具有良好的效果，但由于利尿剂引起的RASS活性化副作用，不管是哪一种利尿剂，单独注射是很危险的。
充血性心力衰竭：速尿灵与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）并用，则效果更佳。
在治疗人的心力衰竭时长期使用利尿剂产生耐药性的情况很多，但在动物临床上相关研究较少。

犬、猫临床上利尿剂耐药性的情况偶有出现，治疗方案如下：
缩短利尿剂的注射间隔并增加注射量；

两种作用机制不同的利尿剂一同使用（loop（髓袢）利尿剂、thiazide（噻嗪类）、钾潴留性利尿剂）；
利尿剂与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）的并用；
当长期使用速尿灵与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）治疗时，也会出现利尿剂耐药性的情况，此时需将髓袢利尿剂的注射间隔缩短并增加注射频率（BID→TID）。

之后，建议在肾小管同时给药作用机制与作用部位不同的利尿剂。首先推荐的利尿剂是与aldosterone（醛固酮）相拮抗的保钾以及镁潴留性利尿剂——spironolactone（安体舒通）。其次是噻嗪类药物。随着患畜病情逐渐严重最终将furosemide（速尿灵）、噻嗪类、spironolactone与ACEi并用。

充血性心力衰竭治疗中还是nitrate（硝酸盐）类的药物有效。主要适用于末期心力衰竭症与出现耐药性的患者。
最后注射与digitalis（洋地黄）或匹莫苯丹相似的强心剂。使用强心剂的最佳时机根据患畜实际情况制定合理的给药方案，一般在出现Class III（休息时也会出现临床症状的情况）时开始注射最适当。但是匹莫苯丹等药物从class II时开始使用也不会产生副作用而且还能够提高患畜的生活质量。
若诊断为扩张性心肌症时，与临床阶段无关从开始治疗就需要注射强心剂。但如果是肥大性心肌病则不可以注射。

对于长期性心力衰竭的药物治疗，适当的并行实施add-up与scale-up，详细内容请参照图1-1.
定期监控是否出现心律不齐，如果是心房性则注射diltiazem（地尔硫卓），心室性则注射mexiletine（美西律）或sotalol（甲磺胺心定）。
定期观察是否发生血栓，如有血栓发生的危险将clopedigrel（氯吡格雷）与阿司匹林并用，如在血栓形成的阶段将氯吡格雷与heparin（肝素）复合注射，血栓已形成的情况注射streptokinase（链激酶）或tissue Plasminogen Activator（组织纤溶酶原激活因子，tPA）将血栓溶解。
慢性心力衰竭症的监护血液检查：定期检查血液中钾的浓度与BUN）/CRE比率，观察是否发生azotemia（氮血症）与低钾血症。患有Polycythemia（红细胞增多症）的患畜需定期检查PCV（红细胞压缩体积）值，使其不高于55%。
放射线检查：定期使用VHS scale来测量心脏，并观察病况发展。注意观察是否出现肺水肿（左心力衰竭）或颈静脉扩张、腹水（右心力衰竭）的症状。
超声波检查：定期记录左心室LVEF（排血系数）与%FS（缩短分数）。定期检查心脏功能状态，比较心室舒张期与收缩末期的直径。定期检查心脏扩大情况。
测量血压：左心力衰竭时定期观检查动脉压，右心力衰竭时定期观察中心静脉压preload（前负荷）与afterload（后负荷）是否有增减。持续血压过高导致高血压的情况下需变更治疗药物。并且中心静脉压过高时需增加nitrate（硝酸盐）的用量。
心电图的测量：许多末期心力衰竭症继发心电图系的传导障碍。由于药物或电解质障碍引起的传导障碍发生率高，因此需通过定期的测量6-lead或3-lead ECG（心电图）确认是否发生心律不齐。
其他：有必要事先记录患畜的饮水量、尿量及饲料摄入量来检测药物治疗的效果或副作用发生的可能性。尤其患畜的精神状态与活动能力是决定药量增减的重要部分。轻微的肺水肿或中心静脉压上升不会引起患畜病情的恶化，所以无需为了完全治愈肺水肿或校正中心静脉压而注射过量的利尿剂。

   

治疗慢性心力衰竭时，利尿剂的注射量坚持由少到多逐渐增加的方法。大部分来医院就诊的心脏疾患已出现明显的临床症状，所以已超过了单独注射ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）或furosemide（速尿灵）等单一制剂治疗法的阶段。而且对没有临床症状的患畜药物疗法是没有意义的，因此推荐饮食疗法或营养辅助疗法。

出现症状的患畜开始治疗时通常先注射速尿灵1 m g / k g与enalapril（依那普利）0.5mg/kg。2周后复查，左心力衰竭时确认肺水肿是否缓解、是否出现咳嗽及呼吸困难的症状；右心力衰竭时确认是否出现腹水、胸水等临床症状以及中心静脉压是否过高。若2周后复查时出现以上症状先将furosemide（速尿灵）的剂量增加0.5-1mg/kg确认临床症状是否有改善（scale-up）。若有改善将继续使用直到症状再次出现。以一个月为周期监控，若症状复发则逐一的添加药物，通常以spirolactone（螺内酯、）nitrate patch（硝酸盐补丁）、pimobendane（匹莫苯丹）顺序添加（add-up），每添加一个药物都需添加利尿剂的用量。例如注射于患畜的速尿灵为6mg/kg以上时添加原注射量1/2的digaoxin（地高辛），若再出现症状以第三种利尿剂添加chlorthiazide（氯噻嗪）利尿剂。之后再增加furosemide（速尿灵）量，若furosemide用量为8mg/kg以上则添加hydralazine（肼苯哒嗪）。大部分患畜达到此阶段之前因恶液质或心律不齐等并发症突然死亡。

急性肾功能衰竭患者的治疗要点

需要对患畜进行精心的治疗和护理
治疗要点
减少尿毒素的产生；
适量热量的营养供给；
校正贫血；
维持体液的均衡；
维持酸碱均衡；
维持钾的均衡；
减少导致骨异形成症；
校正高血压；
减少疲劳；
保存完整的病例记录
检测尿量（每日）；
检查饮水量（以使其自由摄取的方式每日进行测量）；

血液检查/血液生化数值/血压/电解质检查；
以周期性的间隔记录其心率、呼吸频率及黏膜颜色；
膀胱内插入导管
主要目的为检测尿量；
肾后性栓塞的鉴别诊断；
减少各种致病原因；
校正体液的不均衡
对患畜进行包括体液的流动、体重、中心静脉压等综合性的检测；
为患畜安装尿液收集装置；
安装中心静脉导管（或颈静脉导管）
使输液更为简便；
初期输液以half-strength saline（半浓度生理盐水）+ 2.5%dextrose（葡萄糖）；

严重的体重变化意味着患畜的体液均衡异常。但无食欲患畜的体重日减少量为0.5-1%/体重，故其变化不大；
实施输液疗法后少尿症状得以改善的患畜，暗示着其肾脏原因导致其病症的因素较大；
对于少尿期患畜进行过量输液时，可能需要进行透析；
在膀胱内插入导尿管后检测其尿量并鉴别其是否由于肾后性原因而致病；
通过颈静脉插入中心静脉导管采血、高渗性输液、中心静脉压的测量；
以中心静脉压的测量结果来决定输液量；
在校正体液的不均衡之后，根据非感知性损失及排尿量维持输液的量。
中心静脉压的测量
设置3-way cork检测中心静脉压，并防止透析液或过量输液导致的水负荷过多或肺水肿；
中心静脉压在10cmH2O以上时无需进行输液；
中心静脉压在10cmH2O以上时，需将透析液中葡萄糖浓度增加至2倍；
校正电解质的不均衡
EKG(心电图)检测；
在患有低纳血症时，供给钠
NaCl（氯化钠）: 1 mmol/kg/day (sodium chloride（氯化钠）0.4mg/kg/d)
多尿期较为严重时: 300 mg 的氯化钠/kg/d:混于饮水中；
慢性肾功能衰竭（CRF）时勿进行投药；
保证钾
K: 3.6-5.0 =20mEq/L(25ml/kg/hr), K:3.1-3.5=30mEq/L(17ml/kg/hr)

K: 2.6-3.0 =40mEq/L(12ml/kg/hr), K:2.1-2.5=60mEq/L(8ml/kg/hr)
K: <2.0 =80mEq/L(6ml/kg/hr)
禁止以0.5 mmol/kg/h以上的速度进行投药

高钾血症

高钾血症主要发生在急性肾功能衰竭的少尿期而且非常危险；通过肾脏的钾排泄量减少及全身对于钾的耐性减少均可触发其发生；
诱发心脏内传导障碍；
低、宽P波，严重时P波消失且心搏骤停；
ST段的减少，尖锐的P波、QRS复合波变宽；
高钾血症的治疗
治疗剂 1：0.5-1.0单位insulin（胰岛素） / 40 ml 5% dextrose（葡萄糖）/kg 体重(6 ml/kg/h)若担心hypervolemia（水负荷过多），可将glucose浓度增加至20%（葡萄糖）；

治疗剂2：sodium bicarbonate（碳酸氢钠）（0.5-2mmol/kg，不低于30min）:1ml8.4%bicarbonate（碳酸氢钠）是1mmol

心脏保护：若观察有心律不齐，静脉注射10% calcium gluconate（葡萄糖酸钙）（0.5-1.0 ml/kg，不低于15min）患畜若能进食，应进行口服投药；
potassium gluconate（葡萄糖酸钾）, potassium citrate（柠檬酸钾）

低钾血症

KCl（氯化钾）口服给药
给猫口服投药KCl（氯化钾）时，可能诱发食欲不振及呕吐；
potassium gluconate（葡萄糖酸钾）(Kalstat液体[Apex Lab] 1mmol/ml; 2-6 mmol/cat/d) 或 potassium citrate（柠檬酸钾）；口服给药"Slow-K"片剂（ tablets）, 1 tablet（片）/20 kg, 一天两次；
纠正酸碱失衡
纠正代谢性酸中毒（若发生时）
绝大部分通过输液疗法或透析可以校正；
严重的代谢性酸中毒：( p H < 7 . 1 5 ; p C O 2 < 1 2 m m o l / L ) ,
bicarbonate ions（碳酸氢根离子）输液30分钟；
碳酸氢根盐离子(mmol)需求量=体重（kg) x 0.6 x碳酸氢根离子缺失（25-患畜的血浆碳酸氢盐浓度）1 mL 8.4% 碳酸氢根为1 mmol.
若对静脉注射无自信，应视硝酸血症的严重情况进行如下处方；
mild acidosis（轻度酸中毒）: 250 mg ofsodium bicarbonate（碳酸氢钠）/kg/d
moderate acidosis（中度酸中毒）: 500 mg /kg/d
severe acidosis（重度酸中毒）: 750 mg /kg/d
少尿期转至多尿期
需先将体液、电解质、酸碱平衡调节至正常水平，方可考虑以下步骤；
渗透性利尿（mannitol甘露醇）
肾脏的灌流改善及增加肾小球滤过率；
20%的mannitol溶液以0.25 - 0.5 g/kg 投药于改善后的患畜；

若开始利尿，持续注射8-10%甘露醇溶液；
若初期投药后未起到利尿效果，停止给药；
10-20%的葡萄糖溶液20-40ml/kg，代替mannitol（甘露醇）；
Loop diuretics（髓袢利尿剂）（furosemide）dopamine+（多巴胺）；
dopamine（多巴胺）： 2 - 5 ug/kg+5%葡萄糖
furosemide（速尿灵）：2-4 mg/kg 静脉注射（IV）
多尿期患畜的治疗
调节体液、电解质、酸碱平衡；
补充所需热量；
治疗并发症或其他因素导致的疾患；
存在其他原发疾患的情况下，应就该疾病进行治疗；（例如penicillin（青霉素）：钩端螺旋体，leptospirosis（钩端螺旋体病）

存在呕吐症状时：H 2 - b l o c k e r s（H 2 -受体阻断剂），metoclopramide（胃复安），硫酸铝（sucralfate）、gastrointestinal protectant（胃肠道保护剂））
慎用由肾脏代谢排泄的药物；
考虑患畜所需热量及营养，提供全面的营养疗法；
营养疗法对患畜的存活率有直接的影响；
对于患有严重消化功能障碍的病畜实施全面的营养疗法时不推荐口服；
Corticosteroid（皮质类固醇）可增加蛋白质分解，故不应进行投药；
透析
组成：hartman（乳酸林格）925mL, 20%葡萄糖75mL, 500Uheparin（肝素）(加温至39-40℃)
给药量：30-40 ml/kg
透析方法：15-20min的流入时间，40-60min的透析停留时间，20-30min的抽吸时间。根据病情的严重程度，每隔2-6小时进行一次透析，直到血尿氮的数值达到正常水平。

适应症
水负荷过多 (over hydration)、高钾血症、高氮质血症；
将透析液比例调节为20%的葡萄糖200ml及hartman（乳酸林格）800ml的溶液；
使用利尿剂治疗无效的CRF（慢性肾功能衰竭）
高钾血症：plasma potassium levels（血钾水平）:>6.5 mmol/L
尿毒症： BUN（尿素氮）>120 mmol/L, 肌酐>6.4 mg/L.
严重肺水肿
胰腺炎
中毒症
测量血压；
定期检查是否出现肾功能衰竭导致的速发性高血压；
对于恶心与胃酸分泌过量的治疗
Ranitidine（雷尼替丁）, 0.5~2mg/kg 静脉注射（IV）, PO（口服）TID（每日三次） (犬), 2.5mg/kg 静脉注射（IV） BID（每日两次） (猫)

Cimetidine（西米替丁）, 2.5~5mg/kg 静脉注射（IV）, IM, PO（口服）, QID（每日四次）, SID（每日一次）

对于呕吐的治疗
Metoclopramide（胃复安），0.2~0.3mg/kg SC(皮下注射), IM（肌肉注射）, TID（每日三次）或 1mg/kg/24h(0.04~0.08 mg/kg/h)CRI 静脉注射（IV）Chlorpromazine（氯丙嗪），0.05~0.1 mg/kg IV q4~6h Ondanestron（恩丹西酮）, 0.1~0.2 mg/kg IV QID（每日4次）,TID（每日三次）
急性肾功能衰竭的营养疗法（与慢性肾功能衰竭相似，故请参照慢性肾功能衰竭篇）
虽然不同于慢性肾功能衰竭没有规定的服用量，但是根据慢性肾功能衰竭的用药方法给药。观察患者的体重变化，根据bodyscoring情况对患畜病情进行评价；
补充患畜的能量及营养需求。碳水化物与脂肪为动物提供非蛋白质性的能量。对这些营养与热量的补充，能阻止内因性蛋白质的分解；
通过限制蛋白质的摄取量以及优质蛋白质的补充来缓解高氮血症；
减少体液、电解质、维生素、矿物质、酸碱平衡等变化；

促进肾脏恢复
根据肾脏疾患配制的处方粮的供应
目前还没有区分急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭的饮食疗法。所以根据慢性肾功能衰竭的饮食疗法即可。
Hill’c/d, k/d & u/d
考虑到患畜的消化应增减喂食量；
喂食指南请参考饲料篇；

慢性肾功能衰竭的治疗与管理
治疗要点
－CRF（慢性肾功能衰竭）是肾脏原发性持续存在的病症，且对肾脏造成不可逆的损伤，所以即使针对原发因子进行治疗仍无法完全恢复。因此治疗重点应放在减缓病根的发展。
以缓解肾疾病的减少而引起并发症的保守治疗（conservativemedical management) 为核心时，

1）校正体液与电解质的失衡。

2）校正尿毒症引起的临床症状。

3）以校正内分泌失调和营养不均衡的方式，来补充恢复所需的营养及校正营养异常。4）通过精心的治疗与护理最大程度的缓解临床症状。

饮食疗法
－饮食疗法是治疗犬、猫慢性肾功能衰竭（CRF）的重要措施之一。过去治疗的重点主要为限制蛋白质的摄取量。限制蛋白质的摄入固然很重要，但是根据最新的研究表明其他营养成分的调节也很重要。
－对于肾功能衰竭的犬、猫推荐的饮食疗法核心是1）限制食物中蛋白质、磷、钠的含量。2）供应充足的维生素B与caloricdensity (热量)。3）维持酸-碱平衡。另外，猫的处方还需补钾；犬则需提高omega-3与omega-6 PUFA (多不饱和脂肪酸)的比例，并增加纤维素含量以促进氮产物的胃肠道排泄。
磷的含量(Diet phosphate)
－摄入的磷在肾脏中经肾小球滤过排泄。其总排泄量根据近曲小管再吸收率而调节。通常肾功能降低时磷的再吸收率也会降低，所以不会引起高磷血症。但是随着肾功能衰竭的持续，会出现此类代偿功能障碍，因此磷排泄受到障碍导致高磷血症。虽然磷潴留不是引起临床症状的原因，但会继发肾性甲状旁腺亢进症并造成钙在肾脏中的沉积，对肾脏造成进一步的损伤。根据目前显示Ⅲ期和Ⅳ期的CKD（慢性肾脏疾病）患者需控制磷的摄取量。而蛋白质是磷的主要来源，所以为了控制磷的摄取量需减少蛋白质的摄取量。

Omega-3多不饱和脂肪酸(O3-PUFA)
最近以CRF（慢性肾功能衰竭）的犬为实验对象进行的研究中显示，含多量O3-PUFA（O3- 多不饱和脂肪酸)的饲料饮食组比含多量饱和脂肪或O6-PUFA (O6-多不饱和脂肪酸)的饲料饮食组死亡率低并且维持良好的肾功能、减少肾脏病灶、尿蛋白与胆固醇的数值也降低了。而且肾小球硬化症、肾小管间质纤维化以及间质性肾炎的病灶在注射O3-PUFA后得到了改善。根据研究显示O3-PUFA辅助疗法具有降低胆固醇数值、抑制血栓与炎症（通过抑制炎症因子的分泌）、降低血压、改善肾脏血流量、提供抗氧化效果、抑制肾脏内钾沉淀等效果。根据目前研究显示O3-PUFA对Ⅲ期和Ⅳ期的CKD（慢性肾脏疾病）患者的辅助治疗最为有效。目前没有明确制订O3-PUFA与O6-PUFA的最佳比例。已食用含O3-PUFA处方粮的患者无需再添加O3-PUFA。O3-PUFA对猫的有效性还未得到验证。

蛋白质含量
   虽然对CRF（慢性肾功能衰竭）患者的最佳蛋白质摄入量还没有明确的标准。但是限制蛋白质的摄入量可以缓解由尿毒症引起的临床症状，所以大多数学者认同Ⅳ期的患者需要限制蛋白质摄入量。BUN（尿素氮）数值是反应食物中蛋白质摄取量的最佳指标。urea nitrogen（尿素氮）本身并非是重要的尿毒症毒素,但BUN是非蛋白质氮代谢产物潴留的最佳生化指标，与creatinine（肌酐）相比较，能更准确的显示临床症状的严重程度。目前还没有报告显示提早限制蛋白质会出现异常的副作用，所以在未出现尿毒症的症状之前提早喂食肾脏疾病处方粮对患畜是很有好处的。但没有报告明确显示从CKD（慢性肾脏疾病）的Ⅲ期开始限制蛋白质的摄入量，能够延缓肾脏疾病的发展。

饮食疗法
   血液中creatinine（肌酐）浓度高于2.5 mg/dL或BUN（尿素氮）浓度高于60-80 mg/dL时需进行饮食疗法。根据最新一项研究报告显示血液中creatinine（肌酐）浓度低于4.0mg/dL时需对日粮中的磷进行限制并摄入O3-PUFA，也有报告称creatinine浓度高于4.0mg/dL时应对蛋白质进行限制。

投药过程中药物剂量的调节
肾脏是绝大多数药物的主要排泄途径，随着肾功能的降低药物排泄速率也会随之降低，导致药物半衰期的延长。并且药物的分布、蛋白质结合度及肝代谢率也会随着变化。因此每次患者来医院时需对肾功能维持程度、并发症情况及是否产生药物副作用等进行检查，并根据检查结果调整药物使用剂量。用药量需根据GFR（肾小球滤过率）的减少情况进行调整（例：患者的GFR正常 GFR;dose fraction（剂量分数）;Kf)。举例：正常情况下每隔8小时注射一次，但是GFR降低至25%的患畜时注射速度应为8小时/0.25所以每隔32小时注射一次，或将dose（剂量）减少至25%。假设以10mg/kg注射，此时注射量为10 mg/kg × 0.25所以按2.5mg/kg每8小时注射一次。对患有严重机能障碍的患畜使用抗生素时1）将注射间隔延长2倍或减少一半的注射量。2）根据肌酐清除率的降低程度，需延长注射间隔。3）根据前面所讲到的计算方法来调整药物的使用剂量。属于category（一类）的药物是指对肾脏无毒性的，属于二类的药物是对肾脏有毒性的，所以GFR为 1.0 - 0.5 mL/min/kg时将注射间隔增加2倍，GFR为0.5 - 0.3 mL/min/kg时注射间隔增加3倍，若GFR为0.3 mL/min/kg以下时将注射间隔增加4倍。属于三类的药物，根据前面所提到的滤过系数（KF）校正法调整注射间隔。

肠内磷-结合剂(肠道磷-Binding Agents)
如日粮中含磷量在1%以上,即使给患有中度肾功能衰竭的患畜投喂1.5 - 2g的aluminnum carbonate（碳酸铝）也无法纠正高磷血症。含aluminum（铝）的磷结合剂不仅价格低、效果好而且副作用少,所以在兽医中已得到广泛应用。有相关报道指出，人也有由铝中毒引起的脑症、小血球性贫血及骨软化症等骨疾病。犬、猫中也有相似的副作用的相关报告，但是很少。含calcium（钙）的磷结合剂潜在性的导致高钙血症（尤其是辅助注射calcitriol（骨化三醇）时）。常用于治疗胃溃疡的sucralfate（硫酸铝）可吸附肠道内的磷，有效降低肠道中磷的浓度。近期在人医广泛使用的cationicpolymer（阳离子聚合剂）是sevelamer hydrochloride（盐酸司维拉姆）(Renagel）。此阳离子聚合剂即不会诱发高钙血症，也不会产生由于铝摄入引起的病症。但是价格远高于其它结合剂。
脱水
多尿期患者会通过大量饮水来维持体液均衡。若无法补充充足的水分则会由于多尿而导致脱水。且通过肾脏以及胃肠道所流失的体液也会成为脱水的原因。对于持续脱水以及复发率高的病患可建议畜主自行在家进行皮下注射。这种皮下输液的方法能够促进食欲、增进活力并减少便秘的发生。0.9%的生理盐水或lactatedringer’s solution（乳酸林格溶液）(Hartman)是皮下注射时使用频率最高的。但是如果为了维持体液均衡长期使用，会因纯水分的供应不足诱发高钠血症。而且部分患者由于长期性皮下输液引起水负荷过多。

低钾血症与钾枯竭
患有CRF（慢性肾功能衰竭）的猫常见并发症为钾枯竭与低钾血症（约20-30%患病率）。肾性高血压的治疗药物amlodipine（氨氯地平），是加重低钾血症的因素。酸中毒也是提高低钾血症的发生率的危险因素。食用限制镁的酸性饲料也会引起低钾血症。低钾血症性多发性肌症、全身肌无力以及cervical ventroflexion（腱反射减弱或消失）是低钾血症代表性症状。首选的补钾方法是口服补钾，也是最安全的。在出现紧急情况或对口服补钾效果不佳时可采用非口服投药的方法。皮下输液剂添加potassium（氯化钾）至30mEq/L。根据患畜体重、大小与低钾血症的严重性注射2 - 6 mEq/day potassium gluconate（葡萄糖酸钾）。Potassium citrate solution（柠檬酸钾溶液）(Polycitra?-K Syrup)对肾功能衰竭治疗也非常有效。每天的剂量为40 - 60 mg/kg，分2-3次注射，如有肌无力的症状，一般一周内会消失。

代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是慢性肾功能衰竭的并发症之一，以强碱疗法进行治疗。这种强碱疗法1）缓解患畜尿毒症引起的临床症状（例：食欲不振、昏睡、呕吐、肌无力、体重减少）。2）控制代谢性酸中毒引起的蛋白质异化作用。3）腹泻、脱水或呼吸性酸中毒引起的acid stress（酸胁迫），从中提高患畜的缓冲能力。4）防止bonebuffering（骨缓冲）引起的骨骼受损（例：抑制骨骼脱钙及过度钙化）。5）校正酸中毒对心血管系统的副作用（例：心肌收缩能力的降低及血管收缩能力的增加）。根据最新研究，Ⅲ期CKD（慢性肾脏疾病）的猫中有15%会并发代谢性酸中毒，有尿毒症症状的猫中有50%会并发代谢性酸中毒。患有较稳定的CRF（慢性肾功能衰竭）的犬、猫，血液中HCO3-浓度低于15mmol/L时开始进行强碱疗法。但是如果血液的酸碱度仍然低于7.1时，要立即实施非口服性强碱疗法。对于测量血液中总二氧化碳浓度是目前为止测量犬、猫酸-碱度的最有代表性的检测方法，但在精确度方面有所争论。一般血液中总二氧化碳浓度低于15mmol/L时判定为代谢性酸中毒。

－强碱疗法包括处方食、HCO3-及potassium citrate（柠檬酸钾）等。一般肾脏处方粮的PH值为中性或者微碱性所以对治疗轻度代谢性酸中毒具有一定的效果。口服碳酸氢钠疗法已广泛用于CRF（慢性肾功能竭）的治疗中。由于口服碳酸氢钠会与胃酸发生中和反应所以需根据具体情况调节用量。推荐的用药量为8 - 12mg/kg/day，分2-3次投药。

－potassium citrate（柠檬酸钾）对猫尤其有效。因为此药物可以同时校正低钾血症以及代谢性酸中毒。初期用量为40 - 60 mg/kg/day，分2-3次投药。
动脉性高血压
犬、猫中CRF（慢性肾功能衰竭）是引起动脉性高血压的最具代表性原因。在CRF的患畜中动脉性高血压是高发尿毒症以及死亡率的危险因素。患有高血压的猫会出现昏睡、失明、网膜出血/脱离、抽搐及心室肥大等症状。注射降压药物hydralazine（肼苯哒嗪），有助于治疗及预防肾脏移植后高血压引起的抽搐。
－ 治疗基准点
血压高于160/100 mm Hg时需进行治疗。测量血压时有可能因"white coat（白大褂）"的影响测量数值一时变高，所以要重复的测量鉴别是否有高血压。
－ 治疗目的及准则
ACE inhibitor（血管紧张素转化酶抑制剂）（例：enalapril依那普利, benazepril贝那普利)与钙通道阻滞剂（例：氨氯地平amlodipine）具有保护肾脏、降低血压的作用，是最常用的降压药物。虽然ACE inhibitor降低血压的效果不大，但能改善肾小球血流量与蛋白尿，对renin-angiotensin system（血管紧张素系统）有促纤维化作用（profibrotic effect）。但是由于猫肾素-血管紧张素-醛
固酮系统(RAAS)的活性与高血压无关，所以难以看到ACE inhibitor（血管紧张素转化酶抑制剂）一贯性的效果。一般降压药的用药量，不论是benazepril（贝那普利）或enalapril（依那普利）均按0.5mg/kg/day口服。
钙拮抗剂可降低前肾小球毛细血管压力，所以理论上来讲对肾小球性高血压没有效果。但据说这种药物具有保护肾脏的效果。目前还没有研究显示amlodipine（氨氯地平）对于治疗犬、猫高血压具有明确的效果。但是根据经验钙阻滞剂治疗高血压有非常好的效果且无副作用，见效也比较快。患有高血压的犬首先需注射ACE inhibitor（血管紧张素转化酶抑制剂），但直接注射ACE inhibitor对猫不起一贯性的效果，所以要先注射amlodipine。猫，体重小于4kg时注射0.625mg的amlodipine，体重大于4kg时注射1.25mg的amlodipine。一般情况下在连续注射amlodipine1-2个月会使血压降低至30-50mmHg。

贫血
CRF（慢性肾功能衰竭）时有多种原因能够导致贫血，但往往轻视医源性（iatrogenic）所带来的血液流失。虽然肾脏内分泌的erythropoietin（促红细胞生成素）浓度正常，但是慢性轻微的胃肠道出血也可以诱发严重的贫血。出现铁缺乏症、小红细胞性贫血及BUN（尿素氮）/creatinine（肌酐）ratio（比列）增加等症状都可怀疑是潜伏性肠胃出血。患有CRF的犬、猫常发生缺铁的症状。根据最新研究显示患有CRF的犬和猫中，50%的犬与42%的猫中铁浓度低于正常水平。口服ferrous sulfate（硫酸亚铁）不仅可用于治疗缺铁症与增加促红细胞生成素且更多可用于预防和治疗缺铁性贫血。Iron dextran（右旋糖酐铁）肌肉注射偶尔会出现过敏反应或铁分过多等副作用。猫iron sulfate（硫酸铁）的用药量为50 - 100 mg/day ，犬为100 - 300 mg/day。口服铁制剂辅助疗法会引起胃肠道障碍或腹泻所以要分多次少量给药。除了缺铁之外，蛋白质的缺乏也无法维持新生红细胞所需的氨基酸与激素的浓度，导致贫血恶化。Riboflavin（核黄素）（维生素B2）、cobalamin（钴胺素）（维生素B12）、folate（叶酸）、niacin（烟酸）或pyridoxine（吡哆醇）（维生素B6）的缺乏，理论上也会造成营养性贫血，但还没有可靠的研究报告。此外随着慢性肾功能衰竭（CRF）病情的进一步发展，红细胞膜的溶血性增高，阻止血红蛋白氧化的谷胱甘肽受到抑制，导致红细胞平均寿命的缩短。CRF诱发贫血的原因是由于甲状旁腺激素的分泌阻碍了骨髓造血干细胞的成长。但是PTH浓度与贫血程度之间的相互关系未在临床中被认证。血中磷浓度也会增加红细胞内磷的浓度，由此红细胞内2,3DPG (2,3二磷酸甘油酸)的浓度也相应的增加了。因2,3DPG (2,3二磷酸甘油酸)浓度的增加，oxyhemoglobin dissociation curve（氧气的氧合血红蛋白离解曲线）向右移动使组织中氧饱和度增加，导致了促红细胞生成素的合成减少，因此说明发生了贫血。

－Anabolic steroids（合成类固醇）

一直以来合成类固醇都被应用于CRF（慢性肾功能衰竭）引起的贫血治疗。但根据最近研究发现合成类固醇对CRF贫血的效果极为有限。所以此类药物只适于，在营养性疗法或erythropoietin（促红细胞生成素）或输血均无明显效果时使用。

－ 输血
   需快速校正贫血时（例：需手术时）输注浓缩红细胞或输注全血。
－ 促红细胞生成素
用于治疗犬、猫贫血的促红细胞生成素是人再合成促红细胞生成素的rHuEPO。此类疗法一般PCV（红细胞压缩体积）低于20%时使用。初期推荐的用药量为50 - 150 U/kg 一周3次皮下注射。大部分犬与猫初期按100U/kg注射。间隔1-2周观察PCV值，直到犬的PCV达到37%-45%，猫的PCV达到30-40%为止进行治疗。若PCV达到目标（target）范围，将给药间隔改为每周2次，1-2周后若PCV还可以维持在target（目标）范围内将给药间隔改为每周1次。虽然贫血严重（PCV为14%以下）但无需输血的情况，第一周将rHuEPO以150 U/kg注射。高血压伴有轻度贫血时为了防止血压增高将rHuEPO以50 U/kg给药。与rHuEPO相关的副作用有全身性的高血压、抽搐、注射部位的免疫反应以及对抗红细胞生成素抗体的产生等。rHuEPO治疗会引发高血压或加重高血压。但是rHuEPO治疗中最重要的是抗rHuEPO抗体引起的并发症——再生障碍性贫血以及红细胞造血因子的退行性变化。

－ CRF（对慢性肾功能衰竭）性贫血治疗的展望
CRF性贫血治疗法包括动物专用-特异性促红细胞生成素治疗与基因治疗法。犬、猫特异性红细胞生成素已开发，但目前还没有上市。正研究猫类除肾脏以外的组织中使促红细胞生成素合成的基因治疗。
血小板功能障碍的治疗：据报告DDAVP (醋酸去氨加压素)有效的治疗人尿毒症引起的凝血系统障碍。且cryoprecipitates（冷凝蛋白质）或conjugated estrogen（结合雌激素）也有相似的效果。

Calcitriol（骨化三醇）疗法
肾脏中Calcitriol（骨化三醇）的产量减少，引起肾性急性甲状旁腺机能亢进。Calcitriol (1,25-二羟维生素D)是活性维生素D，其在肾脏中以25-hydroxyvitamin D（25-羟维生素D）的hydroxylation（羟基化）而合成。正常情况下Calcitriol抑制PTH的合成与分泌，并抑制甲状旁腺的生长。正常肾功能细胞数量减少，Calcitriol的合成量也会减少。若出现磷潴留，则会刺激PTH的分泌，阻碍肾脏中骨化三醇的合成。所以降低PTH(甲状旁腺素)数值，通过Calcitriol疗法可以将肾性急性甲状旁腺机能亢进引起的异常症状降低至最低。此类疗法可以延长患畜寿命以及改善生活质量。
－ Calcitriol（骨化三醇）治疗的准则
Calcitriol治疗目标是校正或预防肾性急性甲状机腺技能亢进及由其引发的异常症状。由于骨化三醇会引发高钙血症，需慎用。长期使用Calcitriol疗法会引起高钙血症导致肾小球滤过率（GFR）降低。据报告在人身上Calcitriol疗法引起的高钙血症的发病率为30-57%。按照2.5 - 3.5 ng/kg/day的剂量给犬注射骨化三醇，几乎没有发生高钙血症。口服钙磷吸附剂（例：碳酸钙）也会引起高钙血症。因此要定期检测注射骨化三醇或碳酸钙的动物中钙、磷浓度。最佳Calcitriol的注射量根据对象各不同，所以要根据血中的钙、磷及PTH(甲状旁腺素)的浓度决定。若因注射Calcitriol发生高钙血症，每天的注射量增加2倍的同时将注射间隔改为两天一次。
若PTH浓度过高，以一般方法无法降低血中PTH浓度时实施pulsecalcitriol疗法。此方法为：20 ng/kg的Calcitriol，每周2次，晚上空腹给药。此方法适用于一般的用药方法连续1-2个月仍无明显效果时使用。如果实施此方法一旦见效就从新使用一般的给药方法。因calcitriol（骨化三醇）会促进肠道中磷与钙的吸收，因此不可混于
饲料中给药。

最大程度上缓解和控制肾功能衰竭
－ 根据最新研究表明aldosterone（醛固酮）作用于肾脏血液动力学变化，此外直接作用于细胞。因此与肾脏疾患的进行有关。aldosterone在肾脏中拥有fibrogenic property（纤维化特性）。所以ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）在CRF的治疗中逐渐起到了重要的作用。

－ 炎症是进行性肾脏疾患的主要特征，所以在今后的慢性肾功能衰竭（CRF）的治疗中将使用对炎性因子有着特异性的抑制剂。免疫抑制剂mycophenolate mofetil（霉酚酸酯）在老鼠中具有保护肾脏的作用，据说抗纤维化剂pirfenidone（吡非尼酮）可以缓解肾脏纤维化。
对慢性肾功能衰竭治疗的监护
定期观察治疗效果，根据患畜的病情需求调节给药剂量或治疗。妥善保管好患畜所有相关资料，便于了解实施治疗以后对患畜的恢复状态、程度。CRF（慢性肾功能衰竭）的特殊治疗准则、技巧已在前面所提到。在一般CRF的治疗中，起初至少每2-4周例行检查直到确认初期治疗效果。但是检查间隔根据肾功能衰竭的严重性以及治疗情况进行相应的调整。注射erythropoietin（促红细胞生成素）或calcitriol（骨化三醇）的患畜在死亡之前都需进行周期性的监控。CKD（慢性肾功能衰竭）Ⅰ期与Ⅱ期患畜每6-12个月进行一次复查。CKDⅢ期与Ⅳ期的患畜每2-4个月进行一次复查。有严重尿蛋白的患畜需更频繁的进行复查。