腹膜透析在临床上已成为治疗急慢性肾衰竭时，移除动物体内可溶性外毒素和内毒素的一种常规技术。鉴于目前兽医腹膜透析技术的可用性和对未来发展的展望，腹膜透析将越来越广泛的应用于老年或老年病动物。

一、引言

尿毒症、肾衰竭和急性中毒等疾病经常发生在动物机体。一旦发病，动物血液中的代谢废物和毒物浓度升高。这种问题常见报道于反刍动物尿石症、膀胱破裂以及膀胱破裂修补后。(Reddy et al.,1995). 血液中毒物、肌酐和尿素氮水平不高时，早期诊断治疗效果较好。药物治疗对尿毒症慢性病例、腹膜炎和肾衰竭效果不佳。

透析结合药物治疗可有效治疗这类慢性型疾病。透析是溶质通过半透膜从一种溶液（血浆/血液/组织液）扩散到另一种溶液（腹膜腔透析液）中的过程(Grauer and Brown, 1997).透析通过扩散、超滤及溶质转移将代谢废物和毒物排出体外(Parker, 1980; Thornhill,1981; Carter et al., 1989)，是动物在数天或数周内恢复生理机能。

二、透析原理

透析是溶质通过扩散穿过腹膜壁层和脏层的半透膜，溶质从浓度高的区域通过半透膜的孔道转移到浓度低的区域，从而清除血液系统中的有毒物质。

三、透析方法

腹膜透析和血液透析是清除动物体内有毒物质的两种方法，但是，血液透析价格昂贵(Abe et al., 1913)，并且研究表明血液透析在治疗较大动物(>13.6 kgs)时很难实施(Di Bartola et al., 1985)。血液透析并不能清除分子量较大（例如分子量范围在500-5000）的物质，而导致尿毒症的有毒物质往往具有较大分子量(Chew and Crisp,1992)。早期也有人做(Reddy et al., 1994; Shahar and Holmberg, 1985)胸膜透析，但未成为动物透析的常规技术。胸膜透析的操作技术类似于腹膜透析，只是胸膜透析利用屏障作用儿腹膜透析则利用扩散作用。

四、何时实施腹膜透析

动物急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭失代偿，肾后性氮质血症未能及时外科纠正等都需要腹膜透析治疗。

腹膜透析适应症和禁忌症如下：

（一）急性肾衰竭 (AIRF)

1.对少尿或无尿患者进行输液、利尿扩张血管治疗无效者。

2.对尿毒症患者进行输液、利尿扩张血管治疗未能控制生化和临床表现者。

3.危及生命的水和过度或肺水肿。

4.危及生命的电解质酸碱紊乱者。

（二）慢性肾衰竭

1.常规饮食和药物治疗尿毒症无效者。

2.腹膜透析长期治疗无好转者肾病末期很少在动物体实施。

（三）其他适应症

1.常规药物无法治疗的严重肺水肿

2.急性中毒或药物过量且毒物可透析（如，乙二醇，巴比妥盐）

（四）禁忌症

1.膈疝

2.严重的腹腔内脏器粘连

3.近期腹部手术术后（相关手术禁忌），透析液的大容量和流量将导致胃、肠或膀胱的缝合口破裂。透析液引起的腹腔扩张可导致腹正中切口漏液，及增加腹膜炎的风险。

五、腹膜透析透析液的选择和准备

透析液的选择通常接近血浆成分（血浆蛋白除外）(Rudnick etal., 1987)。透析液应该根据患者个体对钠、氯、钾、碱的需要量身配制。血液和透析液的浓度梯度很大程度上决定了物质从动物血液中析出还是补充(Hall, 1983)。血液中高浓度的物质进入透析液，同时，透析液中高浓度的物质补充到动物体。浓度相同的物质则处于动态平衡状态，互不转移。

(一)透析液的种类

1.商品透析液

商品透析液和自制透析液都含有约1.5%葡萄糖，透析液的配制是将30ml50%葡萄糖加入1L乳酸林格液中。在使用前加入葡萄糖，每一步添加都要用碘伏消毒，整个过程尽可能保证无菌操作，降低透析液被污染的机会。

大多数肾衰竭患者继发代谢性酸中毒，透析液中的乳酸用来纠正酸碱平衡。葡萄糖溶液帮助血液中代谢废物进入腹腔。1.5%葡萄糖浓度的透析液渗透压略高于血液，这样有利于清除体内过多的水分。4.25%葡萄糖浓度的透析液渗透压达到486 mosmol/L，使用时可使患者迅速脱水，故较少使用，1.5%葡萄糖浓度的透析液则比较合适。每升透析液加500-1000单位的肝素以防止透析管堵塞。

2.医院自配透析液

医院自己配制的透析液以林格氏液和0.45%或0.9%的氯化钠溶液为基础液，根据患者个体情况调配，也可以患者个体需要调整商品透析液。急救时在重力作用下每分钟输入200-300ml透析液(Parker et al., 1972; Thornhill, 1981)可以较好的维持患者体况。为防止在调整透析液时细菌污染，首选商品透析液。所有自制透析液都要加葡萄糖来调节渗透压，1L透析液中加入50%的葡萄糖30ml配得1.5%透析液，加50ml则获得2.5%的透析液(Chew and Crisp, 1992)。在自制透析液中需要加入，镁（72mg/L约1.5meq/L），碳酸氢钠（30-45meq/L作为碱基）肝素（1000IU/L，透析前加入），抗生素（怀疑腹膜炎时用）及钾（低血钾症时用，4meq/L）。当患者患有高钙血症或高磷血症时，则需要选择自制的无钙透析液（0.9%氯化钠加葡萄糖），快速排放透析液时切勿挤压，以免引起动物疼痛(Parker, 1981)。

（二）腹膜透析的种类

连续性腹膜透析（CPD），间断性腹膜透析（IPD）

1.连续性腹膜透析是利用两个管道对腹腔进行不间断的流体盥洗。这种方法有两种方式：连续不卧床腹膜透析（CAPD），连续循环腹膜透析（CCPD）。

（1）连续不卧床腹膜透析由（CAPD）Popvich and Moncrief在1976提出。CAPD的工作像肾一样自然，透析液在腹腔内持续清除体内的代谢废物。这种方法是最常用的利用重力进行腹膜透析的办法，可以整天连续工作。一端将透析液加热至体温后置于尽可能高的位置，另一端置于尽量低的位置以助于透析后废液引流出腹腔。每次透析时间约45分钟，每天四次，每周七天。

（2）连续循环腹膜透析（CCPD）介于CAPD和IPD，在患者休息时用机器自动更换透析液，排放透析废液。这个过程可以根据预设程序工作8-10小时。

2．间断性腹膜透析（IPD）是定期将透析液输入腹膜腔，过一段时间后再将透析液抽吸出来。整个过程只需一支导管来输入或导出透析液，每次透析时间约1小时。CAPD技术相对IPD对慢性肾衰竭患者进行长期治疗更加适合。

（三）腹膜透析技术

无菌技术是腹膜透析的关键(Thornhill, 1981; Copley, 1987)。包括在置入导管的清洗和无菌手术技术的应用，以及无菌手套，消毒剂的使用，以及对透析液，导管，透析导管在透析时的处理。

1.腹膜透析管

可留置的导管有利于反复透析使用

2.理想的导管要有如下特点

液体流入流出通畅

很好的生物相容性

强抗感染性以防皮下通道和腹腔感染

腹膜下不渗漏

3.腹膜腔通道的建立方法

（1）急性过程，经皮腹膜透析：紧急透析时（短期，临时）可用大号头皮针多次穿刺来输入和抽吸透析液。在腹中线脐后2cm用18或20号针头穿刺来输入透析液，用16、14或12号针头或塑料管排出透析液。建立静脉通路，在引流管外接收集袋。多次穿刺造成损伤，透析废液抽出困难限制了这一技术的应用。在废液抽吸过程中经常堵塞，需要不断调整姿势，重复穿刺来帮助透析废液排出。

腹腔灌洗（连续腹膜透析）是一种治疗牛(Singh and Sahu, 1995;Cowgill, 1995)和狗(Rukmani and Tiwari, 2004)尿毒症的替代技术。将一支14号French管经皮置入腹腔内来灌洗透析，一个或多个多孔的引流管沿腹内壁置入腹腔内。这种透析技术的缺点主要是容易感染。

（2）长期治疗，外科手术置入导管：商品腹膜透析管有两种，一种是parker腹膜透析管管，另一种是柱盘状透析管。Parker透析管包括一支套管针、引导管、不锈钢针和一支硅胶透析管。Parker管在患者症状严重时可进行局部麻醉置入，导管沿腹壁进入直到膀胱。将导管固定于背腹部以减少渗漏。在透析管腹壁入口处安置一个涤纶环可有效防止透析液渗漏，并有助于透析废液排放(Parker et al., 1972)。可惜的是这种透析管尚无商品管推广普及。

六、影响腹膜透析的因素

（一）腹膜血流量。 尽管腹膜的表面积很大，但是溶质和水分只能从腹膜毛细血管和终末小动脉交换(Nolph, 1986)。据估计大约只有0.2%的腹膜具有物质交换功能。因此，腹膜血流量对透析治疗非常重要(Nolph, 1986; Rudnick et al., 1987)。 但低血压休克时腹膜血流量减少(Nolph, 1986; Rudnidk et al., 1987; Kliger, 1981)。将透析液加热高于体温2-3℉可以提高腹膜血流量 (Grauer and Brown,1997)。腹膜炎将改变腹膜血流量，影响腹膜表面积和腹膜通透性。腹膜炎还导致腹膜微绒毛散失，细胞间距增加。在人长期透析引起的腹膜炎可以提高肌酐尿素氮的清除率，增加集体从透析液中补充葡萄糖，增加蛋白流失量，减少渗漏(Rubin et al., 1981)。这表示透析时腹膜炎并未降低对尿毒物质的排放。随着年龄的增长，腹膜和腹膜的渗透性发生改变。小于一个月的幼犬的体重和腹膜通透性及腹膜功能的比值要远远高于成年犬(Elzuki et al., 1981)。

（二）透析液的组成：溶质和水分在腹膜的通过率决定于腹膜所在的液体环境(Zelman et al., 1977)。高渗透析液比等渗透析液更有易于清除尿毒物质 (Henderson, 1969; Henderson and Nolph, 1969;Brown et al., 1978)。钠离子及参与的阴离子还有葡萄糖决定了透析液的渗透压。透析液的渗透压可以通过向标准透析液中加入葡萄糖来改变，从而配制葡萄糖浓度从1.5%-4.5%的不同透析液。高渗透析液通过超滤、扩张毛细血管、增加孔径、以及改变水通道的集合还增加尿毒物质的清除。在人添加氨基酸可以改变渗透压并且为CAPD的患者提供营养。

(Hain and Kessel, 1987)。2%的氨基酸溶液加入4.25%的透析液中后可以通过超滤吸收(Kirk, 2004) 但是非常贵((Hain and Kessel, 1987)。 商品透析液中的碱基前体是乳酸或醋酸。醋酸和乳酸能扩张腹膜静脉，增加全身碱化影响 (Miller etal., 1981)。休克或低血压减缓了机体对醋酸或乳酸的代谢。如此一来，常用血管扩张剂（异丙肾上腺素）仅是为增加了小分子和中等分子的清除率而大幅增加了大分子的清除（如蛋白质）(Felt et al.,1979)。4.55%的高渗葡萄糖透析液对小分子的透析效果远远好于血管扩张剂。表面活性剂三氨基甲烷和磺基丁二酸钠二辛酯钠可增加尿毒物质清除的机理尚不清楚(Brown et al., 1978)，且毒性较强限制使用。

（三） 透析液的输入量： 输入大量的透析液可以和更大面积的腹膜交换，但也需要更长的平衡时间。如此一来，心输出量减少，外周阻力增加导致腹内压力增加和静脉回流减少。有时候会导致膈肌前移引起呼吸困难。同样，输入小剂量透析液的优势在于平衡时间较短，对心血管影响较小。但是，这样一来就需要多次灌注抽吸，增加了感染的机会。

七、腹膜透析的问题及并发症

（一）透析管置入问题（多见于直透析管）

1.刺破肠管或膀胱

2.损伤大血管

（二）辅导管漏液

（三）透析管不畅

1.透析管阻塞是最常见的问题

2.不能将所有输入的透析液都排出

3.纠正办法

用20ml肝素生理盐水快速冲洗导管以排除导管内的凝血块和/或纤维素和以及大网膜。
重新置入透析管，试着从体外纠正导管的位置。重新置入新的导管。

（四）腹膜炎 脓性或非脓性腹膜炎是常见的并发症，但并不代表要停止透析。

1.诊断

表现或不表现全身症状（例如，发烧，腹痛，呕吐）。

回收的透析液中有云絮样团块。

回收透析液镜检可见大量嗜中性粒细胞，或有细菌可见。进行透析液细菌药敏试验。

2.预防

每天用1L生理盐水冲洗灌输盐水碘溶液（0.2毫升2％碘加入1升的生理盐水）4分钟，然后抽出(Thornhill, 1983)。

3.治疗

一般不停止透析。

根据回收透析液细菌培养结果和药敏试验全身或腹腔应用抗生素。

头孢噻吩加入透析液中1g/L首次给予，250mg/L透析液维持。

氨基糖苷类首次4 m g / k g 肌肉注射， 6 m g / L 透析液维持(Thornhill, 1983)。

透析液中加入肝素 (500 U/L) 以防止导管堵塞。
一般需要10-14天治疗

透析96小时后症状无改善则撤除导管。

（五）低蛋白血症

这是由于白蛋白对腹膜渗透性增强。腹膜炎时蛋白丢失增加。

（六）胸腔积液

可能是由于过度水合或低蛋白血症引起。

（七）液体过剩

液体过剩有两种原因，一是水的摄入量增加，二是从透析液和尿液排出的水量减小。液体过剩表现为体重增加、血压升高、呼吸困难、四肢及眼部水肿。

（八）脱水

体内液体减少，主要是因为腹泻、呕吐、大量水从透析液和尿中排出、水摄入减少或大量出汗。表现为体重减轻、血压降低、眼球塌陷、口干以及被毛粗乱无弹性。
Crisp 等1989给27只犬猫做腹膜透析发现低蛋白血症和透析管阻塞是最常见并发症。

八、结论

透析是针对急性肾功能衰竭或尿毒症尤其是饮食和药物治疗无效的尿毒症的一种代替疗法。尽管血液透析在医学上经常使用，但是腹膜透析由于简单易行而在兽医中推广，血液透析只在少数转诊医院应用。单独采用透析治疗或结合其他药物治疗可以使患者恢复正常的生活。